公共卫生服务的协议书
甲方：
乙方：
乙方熟悉基本公共卫生服务项目的工作内容，能独立完成甲方交办的各项基本公共卫生服务项目工作任务，并协助甲方积极开展工作，能接受甲方对其绩效考核，并通过考核获取其报酬，从而实现购买基本公共卫生服务。现甲乙双方就基本公共卫生服务有关事宜协议如下：
一、乙方愿意承担全矿的（建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、高血压患者管理、2型糖尿病患者管理、重性精神疾病患者管理、卫生监督协管）等十类服务项目中十项基本公共卫生服务项目，并且严格按照项目服务对象、内容、流程、任务等要求开展免费服务，建档人，其中0-6岁儿童人，孕产妇人，老年人人，慢性病人（糖尿病患者人，高血压患者人），重性精神疾病患者人，35-65岁人群人，健康教育活动次（讲座次，专栏更换次，咨询活动次，资料种），预防接种率达到 %，传染病及突发公共卫生事件报告和处理达到 %，卫生监督协管 %。
二、甲方将严格按照《**市20xx年基本公共卫生服务项目实施方案》、《关于做好全市20xx年基本公共卫生服务项目工作
的通知》和《关于明确**市20xx年基本公共卫生工作任务的通知》等文件精神开展绩效考核。若乙方在考核中达标，甲方按规定支付其应得的劳动报酬，若乙方在考核中不达标，甲方可根据考核方案按规定比例扣除其资金，若乙方不具备良好服务的能力，或在主观行为上不能积极主动提供服务，甲方可取消其承担公共卫生服务的资格。
三、在协议履行期内，遇不可抗力、国家政策调整或上级主管部门有其他规定，甲方可以变更、解除、终止本协议。
四、本协议从签定之日起开始生效，有效期一年。
此协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方：签字：
乙方：签字：
心理咨询服务协议 甲方：xxxxxx 乙方：xxxxxxxx 心理咨询师xxxx团队（以下简称甲方）与xxxxxxxx（以下简称乙方）本着平等真诚互信互利的原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议： 一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法律法规为乙方提供心理咨询服务。 二、甲方向乙方收取一定的咨询费作为报酬，收费标准为人民币10000元（壹万元整）/月。合作时间为2017年9月1日至2017年12月31日。 三、咨询时，乙方有责任向甲方如实详尽提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。 四、甲方有责任为乙方提供的资料保密。如甲方将乙方提供的资料用于对乙方进行心理咨询之外的其他用途，须征得乙方的同意，未征得乙方同意而造成的不良后果由甲方负责。 五、甲方须为乙方提供专业、有效的咨询，乙方在咨询中需积极配合甲方，双方须相互支持、相互尊重。双方须遵守在心理咨询前和咨询过程中达成的口头或者书面约定。如乙方有无故缺席、迟到、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员
等破坏咨询关系的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。 六、咨询过程所需的额外物料，由甲方提出要求，乙方负责采购并承担相应费用。 七、双方协商确定的心理咨询服务方式为上门服务。乙方每月为xxxxxxx国际病区提供四次心理咨询服务，每次一天。xxxxx医生每月至少亲自提供两次心理咨询服务，另外两次可由xxxxxx医生指定的相关人员完成，双方中的任何一方如有特殊情况，需变更咨询时间，须至少提前2天通知对方。 八、双方中的任何一方在决定提前退出咨询、暂停或终止咨询时，须向另一方提前通知并说明原因。 九、双方共同遵守上述条款，双方协商一致可对本协议的内容进行补充和修改。本协议自双方签字之日起生效。 十、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。 甲方：xxxxxxxxx 签字： 日期： 联系方式：乙方：xxxxxxxxx 签字： 日期： 联系方式：
心理咨询协议书合同模板 甲方（来访者或其法定代理人）： 身份证号码： 乙方（心理咨询师）： 身份证号码： 根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，为保障咨询效果，在诚实守信、相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，的前提甲、乙双方就心理咨询具体事项达成如下协议： 一、良好的心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任的基础上。 二、收费原因：开始咨询意味着你对咨询师的接纳和信任，咨询费用不仅仅是咨询师劳动的报酬，也体现了投入与关注成正比的心理学原则。因为咨询过程是不断成长的过程，成长会使人产生焦虑、恐惧等不良情绪，物质的投入和精神的投入一样可以增强意志行为的动机，最大可能的避免逃避或退缩，而免费意味着你在任何环节都可能逃避，因为逃避对你来说零损失，实质上是阻碍了自身人格的成长。 三、双方在每次咨询前均要做好准备工作，双方在咨询后应及时交流咨询感受，以便调整咨询方案与进程。 四、甲方应认真配合乙方填写心理咨询记录。 五、咨询方案以双方议定为准。任何一方在具体修改方案时，均应得到另一方的同意。咨询方案确定后，咨访双方应按约定履行各自的配合协作义务，以保证咨询效果。 六、甲方缴费后，双方的预约才开始生效。乙方和甲方均应保证咨询于约定时间正常进行。如有改动，应提前12小时通知对方。如违约，按约定承担相应责任。 七、每次咨询，甲方和乙方按约定时间须提前5—10分钟到来，做好准备工作，调整好状态，以保证进入良好咨询状态，保证咨询效果。甲方若迟到，仍按约定时间记时。迟到20分钟以上，本次咨询取消，扣取半个咨询时的费用；
若乙方迟到20分钟以内，仍按约定时间记时；迟到超过20分钟时，甲方有权取消本次咨询，或索要一个咨询时的免费咨询。 八、心理咨询并享受优惠项目的求助者，如中断咨询，按甲方实际所用咨询时和训练时计费，余额退还。 九、有自杀倾向或自杀未遂的行为的来访者前来咨询时，咨询师会尽量为来访者提供帮助。如来访者最终选择自杀，责任及行为后果将由来访者本人全部承担。 十、甲方的责任\权力\义务: 责任： (1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料； (2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题地方法； (3)完成双方商定的作业。 权力： (1)有权力了解咨询师的受训背景和执业资格； (2)有权力了解咨询的具体方法\过程\原理； (3)有权力选择或者更换合适的咨询师； (4)有权力提出转介或者中止咨询； (5)对咨询方案地内容有知情权\协商权和选择权。 义务： (1)遵守咨询机构地相关规定； (2)遵守和执行商定好地咨询方案各方面地内容； (3)尊重咨询师,遵守时间,如有特殊情况提前告知咨询师。 十一、咨询师的责任\权力\义务 责任： (1)、心理医生在从事心理咨询与治疗时，应遵纪守法、遵守心理医生道德准则，在其工作中建立并执行严格的道德标准。 (2)、心理医生应注意加强自身的修养，不断完善自己，提高自己的心理健康水平。 (3)、心理医生应不断学习本专业的有关知识，通过不断改
个人医疗服务承诺书范文【三篇】 20xx年xx月xx日 个人医疗服务承诺书范文二 我院作为xx市20xx年度城镇居民、城镇职工医保定期点医疗机构，郑重承诺如下： 一、严格准守国家有关医疗卫生法律法规和 xx省城镇、职工医疗定点医疗机构管理暂行管理办法，合法执业，规范操作，自觉维护参合农民看病就医权益。 二、成立院内城镇居民、职工领导机构和办事机构，提供同定的合作医疗办公场所及服务窗口，配备专职人员及计算机、复印机、打印机、传真机、扫描仪等办公设施。 三、严格执行省、市医保中心各项管理办法和规章制度，全面履行行医疗服务、补偿服务承诺，自觉接受各级医保中心的检查，提供快捷、方便、满意的补偿服务。 四、遵循优质服务原则，严格按照医保中心要求合理收费，决不乱收费、重复收费、超标准收费、变相加价收费。 五、按时参加市局及医保中心召开的各种会议和组织的各项活动。 六、开展參合农民住院就医实行直接补偿工作。 七、単位或医务人员有下列行为之一的，愿接受相关的通报批评、警告、停业、退款及罚款等处罚。 1、将城镇职工医保、城镇居民医保不予支付的费用列入基金支付范園的； 2、违规“乱检查”，“乱用费”，“乱收费”，加重参保人员医疗费用负担的； 3、对住院患者用药采取城镇居民、职工目录内处方支取目录外药品、以及以药换药的； 4、协同患者挂名住院、顶替住院、做假病历、出假发票、分段记帐等方式套取合作医疗基金的； 5、不能在出院当天及时给患者予以补偿或故意延长患者补偿款领取时间的； 6、不按规定向县医保中心报送参保人员补偿资料； 7、其它违反城镇居民、职工医保管理规定的。
承诺人：20xx年xx月xx日 个人医疗服务承诺书范文三 为全面提高服务质量，规范执业行为，改进行业作风，为群众提供优质、便捷、高效的医疗卫生服务，争创群众满意医疗卫生单位，自觉接受社会和群众的民主评议。现郑重承诺如下： 一、强化服务意识，坚持依法办事。广大医疗卫生工作者要牢固树立“以人为本“、“以病人为中心”、“以服务对象为中心”的服务理念，全面深入开展“三好一满意”活动。全面落实《xx省医疗机构主要窗口服务规范》，医务人员做到衣帽整洁干净、佩戴胸卡、礼貌文雅、温馨优质服务。坚持依法办事，切实履行法律法规赋予的服务职能，认真执行国家的法律政策规定。 二、改进医疗服务，方便群众就医。认真落实《改善医疗服务24条具体措施》，全面推行预约诊疗服务，推行门诊弹性排班、分层分科分区挂号候诊取药、全日制专家门诊、无假日检查、大型检查一日报告，“一站式”导医服务和住院集中处置中心等服务措施，为群众提供优质服务 三、规范诊疗行为，保障质量安全。大力推行合理诊疗、合理用药、合理检查，逐步实施临床路径门诊诊疗规范和单病种费用管理，落实省内不同地区的二级以上医院检查检验结果实行互认等重点制度。严格“三基三严”训练，全面实施优质护理服务示范工程，切实保障医疗质量安全。 四、规范收费标准，办事公开透明。严格执行国家、省、市制定的收费标准，做到不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。全面实行院（事）务公开，对涉及群众利益的事项及办事流程、收费标准、政策依据及时全面公开，接受群众监督。医疗卫生服务项目常用检查项目、药品价格全面公开公示，住院病人费用实行一日清单制，增强收费透明度。 五、落实惠民措施，扩展服务范围。推行重大公共卫生服务项目，免费为贫困白内障患者开展复明手术，为农村妇女提供更完善的孕产期保健服务，为艾滋病患者提供“四免一关怀”服务，免费为城乡居民提供建立健康档案、儿童预防接种等10类41项基本公共卫生服务。健全城乡15分钟健康服务圈，创新基层医疗服务模式，主动上门为群众提供服务。积极推进志愿者医院和社区服务，探索卫生志愿服务的新形式和新内容。
亲爱的来访者： 为了保护您的权益，提高心理咨询与治疗质量，请您仔细阅读以下事项，并签名确认您已知悉、认可和接受本确认书所列事项： 关于服务 (机构名)所从事的是专业心理咨询与治疗工作，其工作流程与方式有别于传统的医疗模式，咨询师将会运用专业的心理干预手段进行心理咨询与治疗； 接受 (机构名)的(咨询师姓名)为您的心理咨询师，愿意对您自己的选择或行为负责，愿意与咨询师一同努力，制定并达成合理的咨询或治疗目标； (咨询师姓名)的收费标准为人民币元/ 分钟（大写）； 任何一方因故中止咨询，相关事宜须双方协商解决。 关于保密 咨询中所涉及的您的个人隐私及相关资料，都将受到严格保护，不会在任何场合公开，但下列情况除外： （1）经过您的书面同意； （2）法律规定的例外情况； （3）对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物的心理教学、研讨及文 章书籍等的撰写； （4）可能对您自身和他人的人生安全构成严重危害的情况。 （5）咨询师为了更好地帮助您，有时会提议对咨询过程进行录音、录像，您 有权予以拒绝。若您同意录音、录像，咨询师将与您另外签订保密协议。关于时间 按时到达咨询地点。若因客观原因不能按时到达咨询地点，须及时或提前致电 说明情况，以便咨询机会得以保留。 若咨询师无故迟到分钟以上且没有通知到您的话，您 有权要求补足咨询时间并且本次咨询按元/ 分钟交付咨询费，或者终止本次咨询。 如果要取消已预约好的咨询，须至少提前小时取消预约， 电话。否则,尽管缺席,仍需按 元/ 分钟付费。
请确认： 我已读过、也明白和同意以上全部内容。 来访者签名：机构（章）： 日期：年月日日期：年月日 咨询师签名： 日期：年月日 机构名称: 办公地址: 监督电话: （范本仅供会员机构参考）
卫生承诺书范文 按照《传染病防治法》、《公共场所卫生管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规和卫生规范标准的有关规定，在维护和保障卫生安全方面我单位必须履行如下法律义务： 1、具备符合卫生要求的经营服务条件，接受审查与许可的义务； 2、保证顾客用品用具符合卫生要求的义务； 3、接受卫生部门监督的义务； 4、协助处理突发公共卫生事件和群众投诉的义务； 5、服从和执行卫生行政部门行政决定的义务。 据此，为保障消费者卫生安全，我单位郑重承诺如下： 1、守法经营：根据国家法律法规，本单位是卫生安全第一责任人，对顾客消费的卫生安全负责； 2、建立并执行采购索证制度，严把公共用品用具采购关：做好公共用品用具的进货验收与登记；不购买和使用无合法、无检验合格证明及其他不符合卫生要求的客用化妆品、公共用品用具和消杀药品； 3、落实消毒保洁制度：通风系统、二次供水设施以及公共用品用具及时清洗、彻底消毒、保持清洁； 4、把好卫生质量关：严格执行各项卫生操作规程，防止交叉污染； 5、从业人员持有效健康培训证明上岗，并保持良好的个人卫生； 6、严格执行落实公共场所控烟措施。 7、积极配合、协助卫生部门处理突发公共卫生事件和群众投诉案件。
承诺单位（盖章）： 承诺人（签字）： 日期：年月日 学生寝室安全卫生承诺书 为保证寝室安全稳定，防止各类事故的发生，保障同学人身、财产安全，同时促进寝室卫生保持，建设良好的生活环境，同时为了创建学校的优秀楼幢和星级寝室，结合学院人文素养培养的实际，特制定本安全卫生承诺书。承诺人承诺如下： 一、学生做到居住安全： 1．根据《金华职业技术学院寝室管理规范》规定，严格禁止学生迟出、晚归、夜不归宿等行为，未经学院学工办或住楼辅导员批准，学生必须按时返回宿舍就寝（周五、周六晚上，必须在22：30以前回宿舍，其他时间必须在22:00以前回宿舍就寝）。晚上不能回寝室就寝的人员，需向班主任签请假条。并经学工办负责的教师签字方为有效。签字后交于楼幢的寝管部门。如有一次违纪者，一经查实，处以纪律处分，所在寝室月评价为c; 2．根据《学生宿舍用电管理规定》寝室成员要做到用水、用电安全，不使用大功率电器（如热得快、电热锅、电茶壶等），做到用电时人在场。不准在宿舍内私藏刀具、棍等管制物品。严禁私拉电线、网线、随意拆装电器设备。入住者需在辅导员指导下签订安全协议，如有一次违反，所在寝室周评价为c，连续查实二次以上违纪者，同时处以纪律处分；
公共卫生承诺书 1、具备符合卫生要求的经营服务条件，接受审查与许可的义务； 2、保证顾客用品用具符合卫生要求的义务； 3、接受卫生部门监督的义务； 4、协助处理突发公共卫生事件和群众投诉的义务； 5、服从和执行卫生行政部门行政决定的义务。 据此，为保障消费者卫生安全，我单位郑重承诺如下： 1、守法经营：根据国家法律法规，本单位是卫生安全第一责任人，对顾客消费的卫生安全负责； 2、建立并执行采购索证制度，严把公共用品用具采购关：做好公共用品用具的进货验收与登记；不购买和使用无合法来源、无检验合格证明及其他不符合卫生要求的客用化妆品、公共用品用具和消杀药品； 3、落实消毒保洁制度：通风系统、二次供水设施以及公共用品用具及时清洗、彻底消毒、保持清洁； 4、把好卫生质量关：严格执行各项卫生操作规程，防止交叉污染； 5、从业人员持有效健康培训证明上岗，并保持良好的个人卫生； 6、严格执行落实公共场所控烟措施。 7、积极配合、协助卫生部门处理突发公共卫生事件和
群众投诉案件。 承诺单位（盖章）： 承诺人（签字）： 日期：年月日 公共卫生服务保证书 为了更好地要求分包医生和村医完成公共卫生任务，认真扎实做好公卫服务，特强调要求并签定保证书： 一、居民健康档案：真实做好各项工作，建档率≥75%，档案合格率100%，电子建档率≥50%，不允许弄虚作假； 二、健康教育宣传：村卫室每月进行一次健康教育讲座，每年6次，及时更换健康教育宣传栏，每年不少于6次； 四、0--6岁儿童管理：儿童保健建册率100%，新生儿访视率100%，儿童系统管理率≥80%； 五、孕产妇健康管理：产前健康管理率≥80%，产后访视率≥90%； 六、老年人健康管理：60岁以上老人健康管理率90%； 七、高血压患者管理：35岁以上为门诊首诊，筛查率≥95%，高血压健康管理率≥50%，规范管理率≥60%，血压有效控制率≥60%(高血压患者按人口的15%）； 八、糖尿病患者管理：患者健康管理率≥60%，规范管理率≥95%，糖尿病患者血压有效控制率≥60%； 九、精神病人管理：精神病患者健康管理率≥30%，规
编号：心理咨询服务合同 甲方：
乙方： 签订日期： 月日甲方:
乙方: 商，本着平等自愿协商一致原则，现就乙方委托甲方对其进行咨询事宜达成如下协议： 关于保密原则： 行案例督导和讨论，或进行教学、科研、写作时，则会隐去乙方的个人信息。 2、 乙方有权对自己的隐私保密，对咨询师的录音、录像有知晓权和否决权。 3、 如果乙方的行为可能对自己或他人构成伤害或严重伤害，则咨询师可以不坚持保密原则。 二、关于咨询过程的约定： 1、 甲方提供面谈和网络两种咨询方式，乙方有权选择，同时提前与中心联系协商。 2、 乙方在接受甲方提供的咨询服务时，有义务向咨询师提供所需要的真实个人资料，由于乙方 故意隐瞒或扭曲资料而造成的不良后果由乙方自己承担。 3、 乙方须保证在接受咨询期间不发生任何故意伤害自己或故意危害他人人身安全的行为，乙方 责任。 三、双方的权力和义务： 1、 为保障咨询效果，乙方会积极、主动配合咨询工作。 2、 乙方知道并同意这个咨询服务的目的主要是个人成长和自我提升，以发掘自己潜意识力量为 甲方的作用是在求助者自助的基础上帮助求助者明确自己的问题，明确自己的方向 , 激励和引导求助者前 进。对于严重精神疾患和严重心理方面的问题，乙方会咨询相关的专家。 按照《中华人民共和国心理咨询师职业标准》 以及服务行业的通用法规规定， 甲乙双方经友好协 1、 在咨询过程中，甲方将严格执行咨询保密制度， 乙方的个人信息和咨询内容将得到妥善保管， 乙方在咨询过程中所叙述的经历和体验， 未经本人同意，咨询师不得公布或传播这些信息。 在进 如有自伤、自杀或伤害他人危险的行为或心理障碍， 甲方不对乙方可能产生的上述后果承担任何 主要目标。
村卫生所承诺书 为有效防控输入性恶性疟，保障辖区内居民生命安全，本村卫生所（社区卫生服务站）承诺： 1.主动搜索辖区内到非洲、东南亚、印度次大陆、南美、太平洋岛国等疟疾高度流行区从事经贸，援助、劳务和旅游的人员信息，及时登记基础资料（姓名、性别、住址、去的国家名称、返乡时间、联系方式），进行上报。 2.对辖区内的出国人员进行监控，一旦发现有从上述国家返乡者，要在48小时内向乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）报告，报告内容包括:姓名、性别、住址、去的国家名称、返乡时间、联系方式、同批回归人员名单及联系方式。 3.本村卫生所（社区卫生服务站）应张贴《致赴非洲、东南亚等疟疾高发区人员的一封信》，向出国和返乡人员宣传输入性恶性疟防治知识。 4.国外返乡人员中如出现发热症状者，注意是否患上了恶性疟，要立即报告当地乡（镇）卫生院防保人员，并尽快介绍到乡（镇）以上卫生机构做疟原虫检查。 5.本村卫生所（社区卫生服务站）不截留诊治从上述国家和地区返乡的发热病人。 6.如违背上述承诺，愿承担相关责任。 ———村卫生所（社区卫生服务站）负责人（签字）：
年月日 村医进入卫生室工作承诺书 我自愿进入村卫生室工作，服从医院的领导，遵守相关规定，认真工作，决心为本村村民服务好。现承诺如下： 1、责任区内老年人体检率高于85%。 2、按要求对责任区内重点人群进行访视。 3、辖区内高血压或糖尿病的管理率高于上级下达的任务数。 4、脑卒中、精神病、残疾人中至少两项管理率高于上级下达的任务数。 5、按要求对责任区内儿童进行主动搜索，漏报小于3次。 6、按要求对责任区内死亡人员进行上报，漏报小于2次。 7、按要求对责任区内新婚人员进行上报，漏报小于2次。 8、按要求对责任区内儿童死亡人员进行上报，漏报小于2次。 9、不进行卫生室以外的医疗活动。 10、不进行超范围行医活动。 如违反以上规定，我自愿退出村卫生室，放弃相关待遇。 承诺人：
心理咨询服务协议 甲方： 乙方： 为了保障与提高心理咨询的效果，明确来访者与心理咨询师在心理咨询过程中的权利、义务、责任，来访者、须仔细阅读以下事项，并签名确认自己已知悉、认可和接受本确认书所列事项，未成年人或者其他由家属陪护的来访者，请家属代为签署； 一、咨询师和来访者双方的责任、权利、义务 1、咨询师的责任、权利与义务 责任： （1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规； （2）帮助来访者解决心理问题； （3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。 权利： （1）有权利了解与来访者心理问题有关的个人资料； （2）有权利选择合适的来访者； （3）本着对来访者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。 义务： （1）向来访者介绍转介的受训背景. （2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； （4）尊重来访者，遵守预约时间。
2、来访者的责任、权利与义务
责任： （1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料； （2）积极主动的与咨询师一起探索解决问题的方法； 二、有关保密事项 心理咨询师严格遵守保密原则，具体内容如下： 1、心理咨询师有责任向来访者说明心理咨询工作者的保密原则，以及应用这一原则的限度； 2、心理咨询工作中的有关资料，包括个案记录、心理测验资料、信件、录音、录像和其他资料，均属专业保密信息，应在严格保密的情况下进行保存，不得列入其他资料之中； 3、心理咨询师只有在来访者同意的情况下才能对咨询过程进行录音、录像。在因专业需要进行案例讨论，或采用案例进行教学、科研、写作等工作时，应隐去那些可能据以辨认出求助者的有关信息； 5、在心理咨询过程中，一旦发现来访者有危害自身和他人的情况，心理咨询师有责任必须采取必要的措施，防止意外事件发生（必要时应通知有关部门或家属），或与其他心理咨询师进行磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内； 6、当心理咨询师在受卫生、司法及其他行政执法机关询问时，不得做虚伪的陈述或报告。 心理咨询的保密例外：
编号： ________________ 一对一辅导协议书 甲方：____________________________________ 乙方：____________________________________ 签订日期：_________ 年_______ 月______ 日 甲方: 乙方:
为使乙方学生____________ 得到切实有效的课外辅导，提高学习成绩，甲乙双方在平等自愿的情况 下，本着公平诚信原则，就乙方委托甲方对其子女进行课外辅导事宜达成如下协议： 一、目前学生学习成绩状况：学生最近一次在学校的考试为_________________ 学校年级的 考试，在此次考试中__________ 科总成绩_________ 分，平均分数为，班级排名为__________________ ，需要辅导的科目具体分数为： 语文_______ 数学_________ 英语______ 物理______ 化学______ 生物_______ 政治______ 历史_____ 地理______ （以上学生资料由乙方提供） 二、辅导目标：甲乙双方均认为，经过乙方及学生在学习方面的努力并积极配合甲方的课外辅导， 该学生在_____ 年______ 考试中有能力达到__________ 。 三、乙方需向甲方支付辅导费用 _________________________ 元人民币（大写），在双方签订本协议当日 由乙方一次性付清；费用包含：报名咨询及学习状况分析费、教研费、学员建档费、辅导材料及 配套试题费、老师选派、培训及管理费（以上为全程辅导前期准备金，占总费用的30%、老师 授课费、电话管理辅导费、全程跟踪家访和回访服务费（以上为全程辅导服务费，占总费用的 70%等相关费用。 四、甲方服务内容及权利、义务 1、甲方根据学生的具体情况选派老师，并结合学生的实际情况对授课老师进行针对性的培训和 考核，由甲方安排其对学生进行以面授形式为主的全程教学辅导。 2、自签订协议次日起五个工作日内，甲方与乙方联系以确定首次上课时间。首次授课包括两部 分：前期主要是与乙方及学生进行沟通，充分了解学生的学习情况和状态；后期进行正常辅导， 让乙方及学生熟悉老师的教学方式和教学特点。乙方可据此对老师提出教学意见和建议，对以后的授课方式和细节进行适当的调整，并将相关信息及时汇报给甲方备案。 3、如乙方认为有必要更换老师，应在首次上课后一个工作日内通知甲方，甲方及时重新分派老 师。 4、老师在甲方教务部的监督指导下为学生制定学习辅导计划，以书面形式向乙方岀示并由乙方
心理咨询协议 甲方：咨客＿＿＿＿＿＿＿＿ 乙方：XX心理咨询中心心理咨询师＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 为保障咨询效果，需明确咨访双方的责任、权利和义务，经平等协商，按照诚实守信的原则，达成如下服务协议。 一、良好的心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任的基础上。 二、要走出心理的沼泽，逃脱心灵的自我困绑，只有自己迈出前进的步伐，才能打碎自我困绑的锁链。心理咨询的效果最大程度取决于甲方战胜痛苦的决心和行动力，甲方自我努力的彻底性是心理咨询效果保障。乙方所起的作用就是：在甲方自助的基础上帮助甲方明确自己的问题，明确自己行动方向，激励或引导甲方前进。 三、心理咨询不单只采用单一面对面的言语沟通咨询模式，游戏、情景剧，放松训练，多人团体交流等等都属于咨询模式，凡是有乙方参与的时间均计入收费咨询时间。咨询时间之外，乙方和甲方的电话联系也属于收费范围之内。 四、心理咨询多数情况下还会涉及到与甲方其它先关人士的沟通。乙方与其它相关人士的沟通时长均计入收费咨询时间。甲方其他相关人士与乙方的沟通采取计时收费。 五、大多数情况下，人都愿意把问题归结到外界环境或人，而不太愿意在自己身上找问题，不愿承认是自己的认知反应模式不合理原因导致出现心理问题、不想改变自己。要改变以往的行为反应模式是让人不习惯的，感觉不舒服甚至是痛苦的。要充分作好接受不习惯或者痛苦的心理分析、行为改变的准备。 六、双方在每次咨询前均要做好准备工作，双方在咨询后应及时交流咨询感受，以便调整咨询方案与进程。 七、甲方应认真配合乙方填写心理咨询记录。 八、乙方应对甲方的信息保密，甲方的信息不得向第三方泄露。保密例外除外。（保密 1 / 4
关于服务 ______________________ （___________________ 机构名）所从事的是专业心理咨询与治疗工作，其工作流程与方式有别于传统的医疗模式，咨询师将会运用专业的心理干预手段进行心理咨询与治疗； 接受 _______________________________ （________________________________ 机构名）的（咨询师姓名）为您的心理咨询师，愿意对您自己的选择或行为负责，愿意与咨询师一同 努力，制定并达成合理的咨询或治疗目标； ___________________ （咨询师姓名）的收费标准为人民币元/ 分钟（大写__________________ ）； 任何一方因故中止咨询，相关事宜须双方协商解决。 关于保密 咨询中所涉及的您的个人隐私及相关资料，都将受到严格保护，不会在任何场合公 开，但下列情况除外： （1）经过您的书面同意； （2）法律规定的例外情况； （3 ）对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物的心理教学、研讨及文 章书籍等的撰写； （4）可能对您自身和他人的人生安全构成严重危害的情况。 （5）咨询师为了更好地帮助您，有时会提议对咨询过程进行录音、录像，您 有权予以拒绝。若您同意录音、录像，咨询师将与您另外签订保密协议。关于时间 按时到达咨询地点。若因客观原因不能按时到达咨询地点，须及时或提前致电说明情况，以便咨询机会得以保留。 若咨询师无故迟到 _____________________________ 分钟以上且没有通知到您的话，您 有权要求补足咨询时间并且本次咨询按__________________________________________ 元/分钟交付咨询费，或者终止本次咨询。 如果要取消已预约好的咨询，须至少提前___________________________ 小时取消预约， 电话 ________________________________________________ 。否则，尽管缺席，仍需按 元/ ___________________________________ 分钟付费。
来访者： 心理师： 本协议是大学心理咨询小组与来访者就心理咨询服务的合约。心理咨询师不会带有任何的偏见，为您提供专业的服务。 为了保证心理咨询的效果，以下是安哲心理和来访者建立心理咨询与治疗关系将要涉及的一些基本问题，请您仔细审核。如有异议，请当场提出并与小组成员商定。协议一经双方签字确认，将是双方的共同约定。 心理咨询目标： 一、您主动寻求心理咨询与治疗的专业帮助，通过心理咨询师提供的帮助您希望达成以下目标： (请填写) 咨访关系建立： 1、我们的咨访关系是自愿建立的，双方都有因故组成和解除关系的自由和权利。 咨询时间预约： 2、您于年月日在预约后咨访关系正式建立。约定每周心理咨询 次，每次分钟； 3、具体心理咨询的时间和频率视您的情况和需要可商议决定。每次心理咨询结束时都将会约定下次心理咨询的时间（或固定每周同一时间）。 咨询方式选择： 4、经协商约定，此心理咨询服务为面对面的咨询，偶尔不便时辅助电话咨询。 咨询费用情况 5、本次提供的是全程免费的心理咨询服务。 咨询时间延误： 6、一经预约，心理咨询师将安排出一档时间段准备为您服务，并确保自己在约定的时间内处于一个合适的心理咨询环境。因此，如遇到特殊情况您需取消预约，请提前24小时发出通知，告
知心理咨询师。假如没有事先告知，并且也未能在约定的时间内前来接受心理咨询，当次心理咨询将被自动取消，您需要重新预约心理咨询时间。 如由于来访者责任迟到，迟到时间不顺延；如由于心理咨询师责任迟到，迟到时间顺延补足。咨询保密原则： 7、严格遵守保密原则，未经您的书面同意，您的个人资料及会谈内容不会被告之任何第三方（包含公检法机关）。有自杀或伤害他人倾向的来访者，在心理咨询师认为不可控之情形下，可能会被告知其紧急联系人或警务人员。 心理危机免责： 8、如果您在这之前有过自杀或伤害他人倾向与行为，我们会尽所能帮助您，但不能保证心理咨询与治疗期间您的冲动会马上减缓，也不能保证您今后不再有自杀或伤害他人行为与倾向。请您在有自杀冲动或伤害他人行为之前致电于我，我们一起探讨更有建设性的问题解决之道。 但如果您最终选择自杀或伤害他人，作为一个完全民事与刑事行为人，您承担全部责任与行为后果。心理咨询师不承担任何连带民事或刑事责任。 心理咨询准备： 9、心理咨询与治疗的效果有待于心理咨询师和来访者的共同努力。在此过程中，您可能还会感觉痛苦和症状困扰。心理咨询是一个促使个人心灵成长的过程，心灵的成长过程可能也会带来一定的痛苦和不适的感受。所以，对于特别需要系统心理咨询与治疗的个案，需要您在时间、心理等方面都有相应的准备。 咨询的局限性： 10、心理咨询师不同于执业医师，心理咨询师为您提供的是心理咨询与治疗服务。如果您需要服用药物，请咨询临床医师。心理咨询师不会对您的药物使用方面的问题提供专业指导。 纠纷投诉处置： 11、在心理咨询过程中，来访者认为心理咨询师有违职业道德言行，可质询心理咨询师，或向心理咨询师所服务的心理机构和安徽省心理咨询师协会伦理委员会投诉。 如因来访者故意隐瞒或提供虚假信息导致心理咨询的效果受到影响，心理咨询师将不承担任何道义和良心上的责任。
村卫生室承诺书 做好社区卫生服务站的卫生服务工作对市民很重要，对建设市容市貌也很重要。那么你知道村卫生室承诺书怎么写的吗?下面是学习啦小编为你整理的村卫生室承诺书，希望对你有用! 村卫生室承诺书篇1 为树立以人为本的服务理念，千方百计地为病人提供方便、快捷、高质量、人性化服务，按照省、市等上级有关文件精神，转变服务观念，提高服务质量，我站公开社区卫生服务承诺如下： 一、恪尽职守，敬业奉献。认真履行《医务人员医德规范》与医院有关规定，爱岗敬业，廉洁自律，文明行医。 二、根据病情，合理检查、合理用药，不搭车检查、开药。 三、在医疗活动中，不以任何理由、方式接受或暗示、索要病员及家属的红包、礼品和宴请。 四、不以权谋私。不私自购销药品或以开单费、统方费、处方费等形式损害病员利益，谋取不正当利益。 五、规范用药，合理用药，不开大处方，不做没必要的检查、努力减轻病人的医药费负担。 六、礼貌接诊、文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥病人、刁难病人。 七、执行业务公开制度，价格和收费公示制度，尊重病
人的选择权、知情权和监督权。 八、认真执行物价部门公布的医疗收费项目、标准，不分解收费、不自立项目收费、不超标准收费。 九、免费医疗保健咨询，测量血压，根据需要随时上门出诊，做到有问必答，帮助病人排忧解难。 十、严守承诺，优质服务。 承诺人：xuexila 日期：XX年XX月XX日 村卫生室承诺书篇2 为了树立起“以人为本”的服务理念，为更多的病人提供快捷、优质、个性化的服务，按照省、市有关文件精神，转变服务观念，提高服务质量，现向各位领导做以下成诺： 1.医务人员必须准时到岗到位，热情周到、耐心细致的为社区居民提供预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育等“六位一体”的服务。 .针对老年人的健康状况，我们社区专门设立了老年人健康档案，及时了解老年人的身体情况，做到有案可依。 .为保障老年人的身体健康，针对老年人常出现的一些病情，我们社区的医务人员定期为老人们进行检查，及时了解病情并进行处理，对孤寡老人，残疾行动不便及军烈属，我们进行送医送药上门服务，让他们过上幸福的晚年。 .在慢性病管理方面，我社区强调“小变化取得大效
心理咨询协议书 （试行） 甲方（心理咨询师）： 乙方（求助者或其法定代理人【无民事行为能力人或限制民事行为能力人适用】）： 根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，在相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，甲、乙双方就心理咨询具体事项达成如下协议： 一、双方的责任、权利与义务 （一）求助者的责任、权利和义务 责任： （1）向咨询师提供与心理咨询有关的真实资料； （2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法； （3）完成双方商定的作业。 权利： （1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格； （2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理； （3）有权利选择或更换合适的咨询师； （4）有权利提出转介或中止咨询； （5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。 义务： （1）遵守咨询机构的相关规定； （2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； （3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。（4）足额交纳咨询费用。 （二）咨询师的责任、权利和义务 责任： （1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；（这就是责任，必须遵守职业道德，必须遵守国家相关的法律法规，精神卫生法规定我们不能对精神障碍做诊断和治疗，这个我们必须要这样做的，你违反了就会引起麻烦。） （2）帮助求助者解决心理问题，促进心理健康；（这是我们的责任，我们这是职业，人家是交了费的，交了费意味着我们形成契约关系，我们就有责任来帮助他解决心理问题，促进心理健康）
（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。 保密例外情况： 权利： （1）有权利了解与心理咨询有关的个人资料； （2）有权利选择合适的求助者；（就是感觉你这个求助者跟我不太匹配，我给你做不了，那我有权利不给你做，他非要你给他做，你的权利可以拒绝） （3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。（这也是我们的权利，我帮不到你了，我有权提出转介或终止。）义务： （1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件； （2）遵守咨询机构的有关规定； （3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； （4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。 二、咨询时间、收费标准及咨询方式 咨询时间：每周次，每次分钟。具体咨询时间为 （你可以推一下时间，可以写每周二下午四点这个时间段，大致写上）收费标准：元/次。 咨询方式（面询、电话或网络等）： 三、相关约定 1. 本机构心理咨询人员不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询师发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合规定的医疗机构就诊。对此，接受咨询的人员及其家属应予以配合和遵守。（这条很重要，是约束双方的，不单是约束咨询师的，也是约束来访者的，发现来访者人员可能患有精神障碍的，建议其到相关医疗机构去就诊，对此接受咨询人员的家属应该给与配合和遵守，这一点要征得接受咨询的人和家属的配合，这是一个制约，这是精神卫生法中的要求） 2.签定本协议后表明甲方已经履行本协议的告知义务，乙方已清楚咨询关系双方特定的责任、权利与义务，乙方同意并遵守本协议，主动要求心理咨询服务，配合咨询师的工作。 3.心理咨询的效果受求助者主观努力程度、意志决心、问题性质、严重程度、生理疾病、咨询师水平及努力程度等多方面综合因素
编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 辅导班协议书范本 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________
辅导班协议书范本 甲方：______________________________________ 乙方: __________________________________ 20 年月日
甲方： 联系方式： 地址： 乙方： 联系方式： 地址： 为了保证孩子的安全、确保辅导教学的正常开展，使得我们今后更好地相互合作，根据《中华人民共和国合同法》有关规定，本着平等自愿协商一致的原则，希望您认真阅读协议内容，请配合共同做好以下工作： 一、甲方的权利义务 1、甲方要认真做好为学生培训的工作。 2、甲方负责乙方子女的作业情况，并及时向乙方汇报其子女在上课期间的情况，并且按照学生的不同情况采取不同的方法，以满足不同情况的学生对丁知识点的理解。 3、甲方在学生上课期间负责学生的人身安全。 4、辅导班有固定的教学时间，上课时间：请您在规定的时间将孩子送到辅导班来。 5、孩子之间在游戏、玩耍的过程中，难免有这样那样的争执现象，矛盾，请家长不要因小摩擦影响大局，要相互包容，有特殊情况要尽快找老师反映，不要擅自找其他孩子或孩子家长解决。如因此造成恶果的，辅导班不承担责任。由无故旷课而产生的安全等其它问题辅导班不承担责任。 二、乙方的权利义务 1、乙方要督促乙方子女，按时到校，不迟到不早退。如遇特殊情况，孩子无法来上课，请您及时给学生请假，无论是亲自请假还是打电话请假，请务必告知老师，以免出现孩子无故旷课。 2、乙方要积极配合甲方工作，为达到学生进步共同努力。 3、甲方没有值班班主任，所以不承担上学前放学后看护孩子的责任（请家长自己特别注意路上孩子们的安全问题）望各位乙方谅解，更希望乙方保持对甲方的联系，以保证乙方子女的人身安全。
篇一：公共卫生服务保证书 公共卫生服务保证书 为了更好地要求分包医生和村医完成公共卫生任务，认真扎实做好公卫服务，特强调要求并签定保证书： 一、居民健康档案：真实做好各项工作，建档率≥75%，档案合格率100%，电子建档率≥50%，不允许弄虚作假； 二、健康教育宣传：村卫室每月进行一次健康教育讲座，每年6次，及时更换健康教育宣传栏，每年不少于6次； 四、0--6岁儿童管理：儿童保健建册率100%，新生儿访视率100%，儿童系统管理率≥80%； 五、孕产妇健康管理：产前健康管理率≥80%，产后访视率≥90%； 六、老年人健康管理：60岁以上老人健康管理率90%； 七、高血压患者管理：35岁以上为门诊首诊，筛查率≥95%，高血压健康管理率≥50%，规范管理率≥60%，血压有效控制率≥60%(高血压患者按人口的15%）； 八、糖尿病患者管理：患者健康管理率≥60%，规范管理率≥95%，糖尿病患者血压有效控制率≥60%； 九、精神病人管理：精神病患者健康管理率≥30%，规范管理率≥70%，精神病患者稳定率≥60%； 十一、卫生监督协管：对本辖区内学校、幼儿园、饭店等公共场所饮水、饮食卫生进行监测 保证人签字： 时间： 篇二：公共卫生服承诺书 公共卫生服务承诺书 我是界沟镇-------------------- 村卫生室主任 ----------- ， 自愿承担本辖区内公共卫生服务，将按照《公共卫生 服务规范2015版》要求，积极主动完成界沟镇卫生院 公共卫生服务管理中心分配的所有工作，如不能按时 按质按量完成工作任务，自愿辞去村卫生室主任职务， 接受医院另从安排并接受界沟镇卫生院依法经济处罚。 ---------------------------------卫生室
编号：_______________ 个人心理咨询与治疗合同 甲方：________________________ 乙方：________________________ 签订日期：____ 年____ 月____ 日 甲方（心理咨询师） 乙方（来访者）：
为保障咨询效果，需明确咨访双方的责任、权利和义务，以下是心理咨询师和来访者建立心理咨询关系要涉及的一些基本问题，请仔细阅读，双方按照诚实守信的原则，自愿签订本协议。 一、双方的责任、权利与义务 1.求助者的责任、权利和义务 责任： （1）向咨询师提供与心理咨询有关的真实资料； （2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法； （3）在约定时间内完成双方商定的作业。 权利： （1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格； （2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理； （3）有权利选择或更换合适的咨询师； （4）有权利提岀转介或中止咨询； （5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。 义务： （1）遵守咨询机构的相关规定； （2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； （3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师； （4）足额交纳咨询费用。 2.咨询师的责任、权利和义务 责任： （1）遵守国家有关的法律法规，遵守职业道德，不对精神障碍做诊断和治疗； (2)帮助求助者解决心理问题，促进心理健康; (3)严格遵守保密原则，并说明保密例外。 权利： (1)有权利了解与心理咨询有关的个人资料；
(2)有权利选择合适的求助者； (3)本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。 义务： (1)向求助者介绍自己的受训背景，岀示营业执照和执业资格等相关证件; (2)遵守咨询机构的有关规定； (3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； (4)尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。 二、咨访关系建立 1.咨询时间 (1)咨访双方秉着自愿原则，于年月日正式建立咨询关系，双方 约定每次咨询时间50分钟； (2)具体咨询时间和频率视来访者情况双方商议决定，每单次咨询结束后约定下次咨询时间(或 固定每周同一时间)； (3)咨询时间一经约定，咨访双方一定准时咨询。如果来访者需要取消咨询或变更咨询时间应 提前24小时通知，事先没告知且未能在咨询时间内前来接受咨询，当次咨询自动取消，咨询费 全额计收。如因来访者责任迟到，迟到时间不顺延；如因心理咨询师责任迟到，迟到时间顺延补 足，且当次咨询费按80%收取。 2.咨询方式选择：经咨访双方协商约定，此次心理咨询服务为面对面的咨询，偶尔不便时辅助网 络咨询或电话咨询。 3.咨询费用支付： (1)心理咨询收费标准Y 元/小时，预付小时(Y 元/次)； (2)如需心理测验，则按相应的心理量表价格收费。 (3)约定支付方式为现金或转账：； (4)支付宝；