派出所

治安案件现场调解协议书

编号：当事人_________性别_____年龄____身份证件及号码

工作单位及职业___________________ 家庭住址__________________________ 当事人_________ 性别_____年龄____身份证件及号码

工作单位及职业___________________家庭住址

主要事实：

经调解，双方自愿达成如下协议：

本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。

当事人（签名）：

当事人（签名）：

办案民警：

（公安机关印章）

年月日

(第一联：存根；第二联：送当事人；第三联：送当事人)