企业名称办公地址
成立时间注册资本员工人数所属行业高新技术企业
□是 □否专利技术数量
公司主营总资产总负债固定资产2012年收入2013年收入2014年收入2012年利润
2013年利润2014年利润贷款单位
借款金额
贷款年限
还款时间
增信方式
拟融资金额融资期限可承受年利率
资金用途还款来源增信方式融资方式□接受股权投资
可出让股权比
例投资年回报率
股权退出年限股权退出方式融资后效益□明显 □不明显
融资后年收入融资后年利润
理想年收入
理想年利润
需要后续融资□是 □否
希望股交中心支持联系人职务联系电话
电子邮箱
QQ
说明：3、借款中，包括银行贷款、往来借
□协助进行企业诊断、设计融资方案 □协助企业制定融资计划书 □提供股权支
持的融资增信 □组织资金方对接活动 □其它（ ）1、请如实填写，保证信息的真实、有效。

2、如有内容需补充的，请在“其它”字样后的括弧内填写。

企业融资需求登记表
□补充流动资金 □购买土地 □扩建厂房 □购置设备 □债务置换 □临时周转 □其它（ ）
□可提供资产抵押 □可提供权益质押 □可提供第三方担保 □可提供股权质押 □无 □其它（ ）现有借款（含往来借款）
□大股东回购 □上市公开转让 □其它（）。