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申请书(司法确认调解协议用)

甲方：___________________

乙方：___________________

日期：___________________

说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与

义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用

时请详细阅读内容。

申请人:XXX,男，X年X月X日出生，X族，住所地XX X,联系电话：XXX。

申请人：……

诉讼请求：

确认申请人XXX与申请人XXX 于X年X月X日达成的……（写明调解协议名称）有效。

事实和理由：

X年X月X日，申请人XXX与XXX经……（写明调解组织名称）主持调解，达成如下调解协议：……（写明调解协议内容）。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致广州市海珠区人民法院

附：调解协议及调解组织主持调解的证明等材料

申请人：（签

名）XX年X月

X日1

：本样式供当事人向本院申请确认调解协议参考使用；当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所，另「说明

起一行写明法定代表人、主要负责人及其职务。