三、脾与胃病辨证
(一)主要生理功能及病证范围 1.主要的生理功能 • 脾主运化、主统血、主升、喜燥恶湿。 2.病证范围 • 脾运化减退、清阳不升、统血失职。
（二）常见症状 • 腹胀隐痛、纳少、腹泻便溏、浮肿困重、内脏下垂、 慢性出血等。
（三）证候分类 • 脾的病证：有虚、实二类证候。 （四）常见证候 • （见后）
湿热蕴脾证与寒湿困脾证的鉴别
证候 湿热蕴脾证 寒湿困脾证
共同点 病机 表现
湿盛困脾 脾失健运
腹胀 纳呆 身重 便溏 苔腻 脉濡
病机
不同点 表现
湿热 阴寒，尿短少，带下清稀， 内蕴 舌淡苔白腻，脉濡缓。
寒湿 阳黄，尿短簧，带下黄稠， 内盛 舌红苔黄腻，脉濡数。
湿热蕴脾证与肠道湿热证的鉴别
证候 湿热蕴脾证 肠道湿热证
3.病因病机 • 多因淋雨涉水，气候阴冷寒湿，居处潮湿等外感寒湿，或过食 肥甘、生冷等内生寒湿所致。 • 寒湿困阻脾阳 ，运化失司，气滞中焦---脘腹痞闷或胀痛 • 水谷不化，湿注大肠---纳呆，便溏 • 胃失和降，胃气上逆---泛恶欲呕 • 寒湿内盛，湿邪上犯---口中黏腻，口淡不渴 • 湿性重浊，遏郁清阳---头身困重 • 湿邪困脾，气血不畅---面色晦暗 • 寒湿困脾，土壅木郁，胆汁外溢---面目肌肤发黄而晦 • 阳气被遏，水湿不化，泛溢肌肤---肢体浮肿，小便短少 • 寒湿下注，带脉失约---带下清稀量多 • 寒湿内盛---舌淡胖苔白腻，脉濡缓，或沉细 4.辨证要点 • 以脘腹痞闷，纳呆，便溏，身重和寒湿症状为辨证要点。
3.病因病机 • 外感湿热，湿热犯脾；过食肥甘，生湿化热所致。 • 湿热蕴结脾胃，运化失司---脘腹痞闷，纳呆厌食 • 中焦升降失常，气机不畅---呕恶 • 湿热下注大肠，肠道气机---便溏不爽 • 湿热困脾，上蒸于口---口苦，口甜，口黏，渴不多饮 • 湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢肌肤---身目鲜黄，皮肤发痒 • 湿热蕴脾，困阻肢体---肢体困重 • 湿遏热伏，热郁湿中---身热不扬，汗出热不解 • 湿热下注膀胱---小便短簧 • 湿热内蕴---舌质红苔黄腻，脉濡数 4.辨证要点 • 以脘腹痞满，纳呆便溏与湿热症状为辨证要点。
寒湿困脾证与脾阳虚证鉴别表
证名
病机
性 相同症状 不同症状 质
舌象
脉象
寒湿困脾证 寒湿内侵 实 腹胀冷痛， 脘腹痞闷,
脾阳受困 寒 畏寒喜温， 泛恶欲呕
脾阳虚证
脾虚失运 虚 纳呆食少， 畏寒肢冷, 寒湿内生 寒 便溏清稀 神疲乏力
舌质淡 苔白腻
舌淡胖 苔白滑
脉濡缓
脉沉迟 无力
湿热蕴脾证
1.含义 • 湿热内蕴，脾失健运与湿热所表现的证候。 2.临床表现 • 脘腹痞闷，纳呆厌食，呕恶口苦，或口甜口黏，便溏不爽，渴不 多饮，或身热不扬，汗出热不解，或身目发黄而色鲜明，或皮肤瘙 痒，肢体困重，尿黄，舌红苔黄腻，脉濡数。
脾阳虚证
1.含义 • 脾阳亏虚，失于温运，阴寒内生与阳虚所表现的证候。 2.临床表现 • 腹部隐痛，喜温喜按，纳少，大便清稀或完谷不化，便次增多 ，每因进生冷或油腻而加重，或肢体浮肿，或小便短少，或白带 量多清稀，畏寒肢冷，口淡不渴，舌质淡胖或有齿痕，苔白滑， 脉沉迟无力。
3.病因病机 • 多因脾气虚发展，过食生冷，过服苦寒，外寒直中，肾阳不足所致。 • 脾阳亏虚，虚寒内生，寒凝气滞－－腹部隐痛，喜温喜按 • 脾阳不振，水谷不运，下注大肠－－大便清稀，甚则完谷不化，进食 生冷或油腻而加重 • 脾阳亏虚，运化无力－－纳少，腹胀 • 脾阳亏虚，水湿不运－－浮肿，小便短少，妇女白带清稀量多 • 阳气亏虚，温煦失职－－形寒肢冷 • 阳虚内寒，水湿内停－－舌淡胖或有齿痕苔白滑，脉沉迟无力 4.辨证要点 • 以腹部隐痛，喜温喜按，食少，便溏清稀和阳虚症状为辨证要点。
脾虚四证表现的鉴别
证候
相同点
鉴别点
脾气虚证
脾阳虚证 脾气下陷证
腹胀，纳少， 便溏，少气， 乏力，舌淡， 脉虚。
或消瘦，或浮肿，舌淡苔白，脉缓弱
腹痛喜温，或畏寒肢冷，或浮肿尿少，或 带下清稀，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力
或内脏下垂，脘腹坠胀，或便意频数，肛 门坠重，或小便混浊如米泔，或久泻久利， 舌淡苔白，脉弱
脾气虚证
1.含义 • 脾气不足，运化减退与气虚所表现的证候。 2.临床表现 • 腹胀时减，食后尤甚，纳少或纳呆，口淡乏味，大便稀溏，少 气懒言，肢体倦怠，面色萎黄或淡白，形体消瘦，或肥胖，或浮 肿，舌淡白苔，脉缓或弱。
3.病因病机
• 多因饮食不节，忧思日久，先天不足，年老体弱，久病伤脾等所致。 • 脾虚运化无力，食后脾气益困---腹胀时减，食后益甚，纳少，口淡 • 脾虚水湿不运，流注肠中---便溏 • 脾虚水湿不运，溢肌肤生痰湿---浮肿，肥胖，舌淡胖或齿痕 • 气虚推动无力---少气懒言 • 脾虚气血两虚，肢体失养---肢体倦怠、形体消瘦 • 气血化生不足，面部失荣---面色萎黄或淡白 • 脾气虚弱---舌淡苔白、脉缓弱
3.病因病机 • 多因脾气虚发展而来，久泄久痢，劳累过度，产伤等所致。 • 脾气虚的一般见症 • 脾虚清阳不升，头目失养－－头晕目眩 • 脾虚升举无权，气坠于下－－脘腹坠胀，食后尤甚 • 脾虚中气下陷，失于托举－－便意频数，或久泻久痢，肛门重坠，或 胃肾下垂，脱肛、阴挺，睑废等 • 脾虚清浊不分，下注膀胱－－小便浑浊如米泔 4.辨证要点 • 以眩晕，久泄久痢，脘腹坠胀，内脏下垂和脾气虚症状为辨证要点。
脾不统血证
各种慢性出血等，舌淡苔白，脉细弱
脾虚四证病机的鉴别
基本病机
鉴别要点
脾气虚证--运化无力+气血不足，如萎黄、消瘦
脾阳虚证--运化无力+温煦失职，如腹痛喜温、畏寒 脾气虚弱 肢冷 运化无力
脾虚气陷证--运化无力+升举无力，如内脏下垂 脾不统血证--运化无力+统血无权，如各种慢性出血
脾虚四证的病理联系
脾气虚证 进一步发展
寒象 脾阳虚证
出血 脾不统寒湿内盛，困阻脾阳，运化失职与寒湿所表现的证候。 2.临床表现 • 脘腹痞闷，纳呆口腻，腹痛便溏，泛恶欲呕，头身困重，口淡 不渴，或身目发黄，黄色晦暗如烟熏，或肢体浮肿，小便短少，或 带下量多质稀，舌淡胖苔白腻，脉濡缓，或濡缓。
4.辨证要点
• 以纳少、腹胀、便溏和气虚症状为辨证要点。 • 脾病的其它虚证，均是本证的进一步发展。
脾虚气陷证
1.含义 • 脾气亏虚，升举无力反而下陷与脾气虚所表现的证候。 2.临床表现 • 脘腹重坠作胀，食后益甚，头晕目眩，或便意频频，肛门重 坠，或久泻久痢，或胃肾下垂、脱肛、阴挺、睑废，或小便浑 浊如米泔，神疲乏力，少气懒言，面白无华，纳少便溏，舌淡 苔白，脉缓或弱。
案例3 • 张某，女，30岁，工人。月经量多，身有紫斑3年。患者近3 年来月经常常提前，且出血量多，行经十余日方净，月经色淡 ，皮肤常有紫斑，以经期尤著。素日感头晕眼花，心跳气短， 食纳不香，饭后腹胀，稍有进食不当则大便稀溏，精神不振， 肢体常觉麻木。现月经来潮第6天，诸症加重，故来诊治。其形 体消瘦，面色无华，舌质浅淡，舌苔薄白，脉象细弱，双下肢 可见散在性大小不等的青色斑块。
案例4 • 李某，女，40岁。经常腹胀作泻已年余，食油腻之物后更为 显著，近月来因居室极为潮湿，更增有肩背、下肢等处酸胀作 痛，自购五积散五包，服后身痛略减，但余症无变化，并见口 渴尿黄，故来诊。现腹胀隐痛，渴不多饮，口腻厌食，食谷不 香，偶有恶心，肢体酸重，便溏不爽，小便短黄，白带量多， 略有腥臭味，舌质红，舌体胖大，苔黄腻，脉滑稍数。
案例2 • 杨某，男，47岁，工人。患十二指肠球部溃疡，脘腹疼痛反 复发作已有十余年，近两个月来疼痛持续不止，疑为癌变，转 来省级医院诊治。经钡餐等检查证明并非癌变，但建议手术治 疗，患者拒绝，而服中药。症见脘腹隐痛，喜温喜按，不欲饮 食，食后腹胀，便少而稀，畏冷肢凉，体瘦神疲，头晕乏力， 面色萎黄，舌质淡嫩，苔白厚，脉沉缓。
脾不统血证
1.含义 • 脾气虚弱，统血失常，血溢脉外与脾气虚所表现的证候。 2.临床表现 • 呕血、便血、尿血、肌衄、鼻衄、齿衄，或妇女月经过多、崩漏 等色淡质稀的各种出血，伴食少，便溏，神疲乏力，少气懒言，面 色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。
3.病因病机 • 多由脾气虚等原因，致统血失职所致。 • 脾气虚的一般见症 • 脾气亏虚，统血无权，血溢脉外－－各种慢性出血 • 溢于胃肠则呕吐、便血；溢于膀胱则尿血；溢于肌肤则 肌衄；溢于鼻齿龈则鼻衄、齿衄；脾虚冲任不固妇女月经过 多、崩漏等 4.辨证要点 • 以各种慢性出血与脾气虚症状为辨证要点。
共同点
病位
身热，便溏尿黄， 中焦
舌红苔黄腻，脉
濡数
大肠
鉴别点
鉴别症状 脘腹胀闷，纳呆便溏为主要 表现 腹痛，肛门灼热，便黄糜， 或便脓血为主要表现
案例1 • 杨某，男，32岁，工人。诉有慢性肝炎病史5年，肝功能时 好时差。近两个月来，食欲不振，纳食减少，脘腹胀满，食后 为甚，四肢倦怠无力，神疲思睡，大便稀而不成形，小便尚可 ，经西药“护肝”治疗无显效。查：面色萎黄，形体消瘦，心 肺（一），肝在右肋缘下2cm 左右，轻度压痛，质中等，舌质 淡嫩，苔薄白，脉弦缓。