紧急药物治疗：
静脉溶栓
GP IIb/IIIa 拮抗剂 降纤治疗 神经保护 其他非药物方法
预防复发 防止并发症 康复
卒中预防水平
靶向: 卒中病人
靶向: 有危险因素 但没有卒中的人群
靶向: 整个人群
二级预防
TIA/卒中 控制或去除危险因素
血管性 抗血小板
ASA Ticlopidine Clopidogrel ASA/Dipyidamole
缺血性卒中的抗凝治疗
王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心 中国卒中培训中心
动脉粥样硬化—— TIA和缺血性卒中的主要原因
25%
30% 75%
20%
20%
Rarities
5%
缺血性急性期治疗策略
0小时
0-3小时
3-8小时
可能的药物治疗:
动脉溶栓
8-48小时
评价、诊断和接诊
抗凝治疗建议
谁使用了抗凝剂?
100% Other CHF Valve Replacement Embolic Stroke AF DVT Referrals For
Ansell et al; AC Forum Survey 2000
Proportion of ACCs
80% 60% 40% 20% 0%IA
Heparin may be useful in selected patients with brain ischemia
Louis R. Caplan, MD 1. 不应该给所有缺血性卒中病人使用肝素 2. 在所有确定的卒中亚型肝素评价不适当 3. 需要用现代化的脑和血管影响评价肝素在心源性卒中的应用 4. 肝素可以有效地预防深静脉血栓和肺栓塞 5. 依据血栓栓塞的病理生理机制和临床经验，可以得出肝素可以预 防深静脉血栓的发生、发展和栓塞 6. 在没有确定形试验之前，我在下列情况使用肝素：大动脉严重狭 窄和闭塞、有高度复发危险的心源性卒中、脑静脉系统血栓
80%
患者百分比
60% 每个治疗组患者 40% 治疗6个月的结果
20%
0%
大剂量
NEJM，1995; 333, 1588-1593
小剂量
安慰剂
LMWH治疗中风研究(FISS)
结论

中风临床研究
治疗急性缺血性中风患者，速碧林 0.4ml，每天二次是安全和有效的。

每5个病人中有1个病人可以避免死
亡或生活依赖
其他 原因
卒中的分类
卒中
15% 85%
原发性出血
•脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
20%
25%
20%
30%
5%
动脉粥样硬化 性脑血管病
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
隐匿性卒中
其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
LMWH治疗中风研究(FISS)
中风临床研究
研究机构：在覆盖二百万人口的四间香港医院开展
研究对象：20个月内从312例患者中筛选308例患
者(年龄<80岁，发病<48小时)
研究方法：随机、安慰剂对照、双盲的观察
NEJM，1995; 333, 1588-1593
LMWH治疗中风研究(FISS)
用药方法 速碧林0.4ml(4100AXa IU) bid. sc. ×10天 0.4ml(4100AXa IU) qd. sc. ×10天 安慰剂皮下注射，持续10天
是 建议置换后抗凝3个月。对于在手术时有心房 纤颤合左房血栓、全身栓塞病史要长期使用 不 无肯定作用
心房阶段性动脉瘤
卵圆孔未闭 自发回声增强
无肯定作用
无肯定作用，如果有静脉血栓时建议使用 无肯定作用
心源性栓塞抗凝治疗建议
疾病
心内膜炎 天然瓣膜 生物性，窦性心律 机械瓣膜
非细菌性血栓性心内 膜炎 僧帽环钙化 主动脉狭窄 心脏肿瘤 不 不 是 可用肝素，不用华发令 不 不 不
2005
First oral DTI
AC Management Services
AC = anticoagulant; DTI = direct thrombin inhibitor; LMWH = low-molecular-weight heparin.
缺血性卒中抗凝治疗的风险和效益平衡
凝血 出血
NO NO
无卒中 如CT/MRI 阴性，TIA 出血或出 血性梗死
低密度 或正常
缺血性 卒中
卒中诊断流程
无心源 原因 DD/MRA /AG
心脏原因 （AF,VHD,AMI, LV血栓
-
腔隙 综合症
NO
易栓 状态
NO
隐匿性 梗死
+
心源性 栓塞
大动脉 粥样硬化
CT/MRI+ 小/深梗死或正常
血管炎
小血管 腔隙
Pure Wernicke’s aphasia
Hemianopia without hemiparesis
Neuroimaging Features of Cardioembolic Stroke
Embolic occlusion on early angiography Absent or minimal atherosclerosis
Stroke 2003;34:230
谁使用了抗凝剂?
100% Other CHF Valve Replacement Embolic Stroke AF DVT Referrals For
Ansell et al; AC Forum Survey 2000
Proportion of ACCs
80% 60% 40% 20% 0%
2001 First commercially available synthetic factor Xa inhibitor
I N J E C T A B L E
1930
1940
1950
O R
1960
A L
1970
A G
1980
E N
1990
T S
2000
2005
50 Years 1954
Warfarin available commercially
Low / Unclear Risk
Patent foramen ovale Atrial septal aneurysm Spontaneous echo contrast
Rheumatic mitral stenosis
Thrombus / tumor Endocarditis
Cardiomyopathy
急性缺血性卒中抗凝治疗
Counsell, C; Sandercock, P Low-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin for acute ischemic stroke Cochrane Review 2005; (1)
Patients With AF Are More Likely to Die Within 1 Year of a Stroke
随访结束时的死亡或致残
OR=0.99 95% CI 0.931.04
治疗期间所有原因的死亡
OR=0.99 95% CI 0.90-1.09
最后随访时所有原因的死亡
OR=1.05 95% CI 0.98-1.12
治疗期间的深静脉血栓
OR=0.21 95% CI 0.150.29
治疗期间大灶脑出血
OR=2.99 95% CI 2.24-3.99
ASA指南(2003):抗凝
对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善 神经预后和预防卒中复发（A）。 对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内 出血危险性增多（A） 。 对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗 （A） 。
治疗期间症状性肺栓塞
OR=0.60 95% CI 0.44-0.81
治疗期间卒中的复发
OR=0.76 95% CI=0.65-0.88
治疗期间症状性脑出血
OR=2.52 95% CI=1.92-3.30
治疗期间或随访时卒中复发和症 状性脑出血
OR=0.97 95% CI=0.85-1.11
Clinical Features of Cardioembolic Stroke
Abrupt non-progressive onset Decreased consciousness at onset
Embolism to other organs
Palpitations at onset
心源性
抗凝
Warfarin
抗凝治疗的脚步(UA)
1940s Heparin available commercially 1998 First commercially available DTI 1993 First commercially available LMWH A G E N T S
Involvement of posterior division of MCA
Multiple cortical infarcts
Delayed hemorrhagic transformation
Hyperdense MCA sign on CT
心源性栓塞抗凝治疗建议
疾病
心房纤颤 瓣膜狭窄 是 适用于心房纤颤、左房扩张、和/或年龄>40y