相对禁忌证(在表1基础上另行补充如下)： 1．年龄>80岁 2．严重卒中(NIHSS评分>25分) 3．口服抗凝药(不考虑INR水平) 4．有糖尿病和缺血性卒中病史
个体化选择溶栓患者
rt-PA溶栓3h以内禁忌症
颅内出血史 需考虑既往出血体积、部位、时间 微出血非溶栓禁忌
颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 <10mm动脉瘤非禁忌症 颅内脑外肿瘤（注：脑膜瘤或神经鞘瘤）相对安全 颅内组织起源的颅内肿瘤（注：胶质瘤等）静脉溶栓可能有害 转移瘤出血风险高
P=0.008
11.提高DNT时间的反馈
卒中小组 集合
缩短 4.3min
63%使用率 P=0.018
急诊储备 tPA
缩短 3.5min
62%使用率 P=0.03
TARGET-STROKE
每增加一种策略，DNT平均缩短1.3分钟
缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标
P=0.011
1种策略
11种策略
静脉溶栓的操作和管理
脑血管病的介入治疗
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不幸罹患中风的名人
最后的岁月，轮椅上的列宁。这是 列宁去世前由无名氏拍的最后两张 照片之一。那时他已数度中风，由 他亲爱的妹妹玛丽亚·乌亚诺娃护理
不幸罹患中风的名人
2006年1月4日，以色列总理沙龙因严 重中风被送往医院，在完成了两次脑 部手术后被转进重症监护病房。4月 11日，以色列司法部宣布，总理沙龙 因中风昏迷已经“永久无法履行职 能”。沙龙，这位半生戎马的政治巨 人从此永久地告别了中东政治舞台…
表1：3h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌 证及相对禁忌证
禁忌证：
1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2．可疑蛛网膜下腔出血 3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4．既往有颅内出血 5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6．近期有颅内或椎管内手术 7．血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg 8．活动性内出血 9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L或其他情况 10．48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限) 11．已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15S 12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常
不同时间窗静脉溶栓患者获益比
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急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后 患者到达急诊至使用rt-PA时间
---Door to needle time, DNT
我国115min, DNT≤60min为7%（美国27%） DNT≤60min院内病死率及sICH显著降低
DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准
简化流程，抓紧“决胜60分”
入院到溶栓治疗时间≤60分钟
到达急诊 医师初始评估 通知卒中治 的疑似卒 （包括病史， 疗小组（包 中患者 实验室检查， 括神经病学
NIHSS评分） 专家）
CT扫描 完成
读CT及实 符合溶栓指征患者 验室检查 给予静脉溶栓 报告完成
个体化选择溶栓患者
rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症
神经系统症状轻微
考虑有无致残性 考虑个体化病情发展 考虑风险/获益比
快速自发缓解
仍留有可能致残的神经功能缺损要溶 不应因症状改善而继续观察延误溶栓 TIA患者根据具体情况决定
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3h以内相对禁忌症
妊娠及围产期---权衡出血风险及获益 痫性发作后遗留神经功能缺损---区分卒中后痫性发作 最近14 d内大手术或严重创伤---权衡出血风险及获益 最近21 d内胃肠道或尿道出血
处理需要立即干预的情况：ABCs
--进入绿色通道，通知卒中团队（小于10分钟）
溶栓前急诊处理
总住院医生、急诊医生
神经系统检查：NIHSS评分 所有患者完善：头部CT、血常规、快速血糖、肾功能电解 质、心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉双通道 选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等 陪同患者完成急诊CT并阅片，评估溶栓适应症及禁忌症 判断可能的病因：栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？
脑卒中(Stroke) ，俗称“中风”，是由于脑部血
管突然破裂或因血管阻塞造成血液循环障碍而引 起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性卒中和出 血性卒中
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缺血性 脑梗死
脑卒中 （中风）
脑出血 出血性
蛛网膜下腔出血
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缺血性脑卒中的发病率高于出血性脑卒中，占脑 卒中总数的70%。颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄 可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性 较女性多，严重者可引起死亡
显著缩短DNT的策略
1. EMS院前通知
快速分诊并
2. 快速分诊并通知卒中小组
通知卒中小组
3. 卒中小组集合
4. 24×7通道进行卒中专家评估
5. 实习生纳入卒中小组 6. 快速脑影像检查
多变量分析
缩短 8.1min
7. 快速实验室检查
8. 建立tPA治疗方案
9. tPA预混合
69%使用率
10.急诊储备tPA
不幸罹患中风的名人
2009年9月30日凌晨，因 为脑中风的赵本山，被送 入上海华山医院紧急抢救。 经过手术治疗，赵本山目
前恢复良好
脑中风是人类健康的“第一杀手”！！
在我国，每12秒钟就有1位中风新发患者， 每21秒钟就有1人死于中风
中风已rebrovascular Disease ，CVD)是 指由各种原因导致的脑血管性疾病的总称
---根据已知临床资料做出溶栓决定（小于40分 钟）
目录
脑卒中概述
如何尽量减少静脉溶栓的院内延误
如何个体化选择溶栓适应症患者
静脉溶栓的操作和管理
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表1：3h内rtPA静脉溶栓的适应证、 禁忌证及相对禁忌证
适应证： 1. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2. 症状出现<3h 3. 年龄≥18岁 4. 患者或家属签署知情同意书
拯救大脑 争分夺秒
（急性缺血性卒中静脉溶栓治疗）
宜昌市第二人民医院神经内科 郑永强
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脑卒中概述
如何尽量减少静脉溶栓的院内延误
如何个体化选择溶栓适应症患者
静脉溶栓的操作和管理
脑血管病的介入治疗
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脑卒中概述
如何尽量减少静脉溶栓的院内延误
如何个体化选择溶栓适应症患者
(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等) 13．血糖<2.7 mmol/L 14．CT提示多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即 虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不 能溶栓)
1．轻型卒中或症状快速改善的卒中 2．妊娠 3．痫性发作后出现的神经功能损害症状 4．近2周内有大型外科手术或严重外伤 5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6．近3个月内有心肌梗死史
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发病率高 致残率高 死亡率高 复发率高 医疗费高
• 每年有250万人新发卒中 • 每年有160万人死于卒中 • 现存脑卒中患者700余万
• 卒中致残率高达75% • 卒中复发率超过30% • 卒中治疗费用约400亿元/年
Stroke. 2011 Dec;42(12):3651-3654. 中国医学前沿杂志9/（3/2电019子版）, 2011, 3(3):11-63.
阿替普酶
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发病3h内使用爱通立®， 其获益是风险的10倍
研究者基于NINDS-rtPA 2个部分试验结果进行联合转归分析绘制成小人图，结果发现3h内使用爱 通立每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差。由此可以看出，获益与风险的人数是32比3，相 当于获益是风险的10倍
Saver JF, et al. Stroke ;2010, 41:2381-2390.
急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
备床
保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时 收住NICU
备药
NICU病区备 rt-PA 50mg、20mg各一支
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溶栓前急诊处理
急诊医生
迅速识别缺血性卒中采集病史（包括症状开始 时间、近期患病史、既往史、近期用药史等）
诊断卒中: 排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥 、偏头痛等
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脑卒中概述
如何尽量减少静脉溶栓的院内延误
如何个体化选择溶栓适应症患者
静脉溶栓的操作和管理
脑血管病的介入治疗
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所谓溶栓治疗就是使用溶栓药物，使血栓溶解， 达到血管再通的目的，从而使受阻的血管灌流区 域的脑组织重新获得血氧供应，缩小脑梗死面积， 降低致残率、死亡率。目前主要使用溶栓药物是
• 实验室
– PT/APTT, 血常规, 肾功能、电解质 – 其他
• 影像室
– 去除监护 – 搬运患者至CT检查床 – CT 扫描 – 从CT室回诊室 – 重症监护
• 临床评估
• 溶栓药物准备
– 病史
– 下 tPA医嘱
– 用药史和过敏史
– 计算 tPA 记录
– 发病时目击者
– 准备 tPA
– 发病时间或最后看起来正常时间 • 静脉给予 tPA
静脉溶栓现状：不容乐观