现状
上海瑞金医院外科145例SAP（2003.1.-2004.7.）
HCO
3
CI-
Na+ K + 蛋白质(24mmHg) 血浆

HCO
3
CI-
Na +
K+
Mg 2+ Na、K－ATP酶
组织 间液
(ISF)
Na+ K + 蛋白质－ PO4- 细胞 内液
(ICF)
5% 体重 15％体重
细细 胞胞 外外 液液
• 在手术彻底处理后再进行充分复苏
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立 即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治 疗 – 通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无 低血压、但已有低灌注的患者
• 创伤休克
– 出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人, 液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出 血,尽快转运
• 增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出 血
60day
住院时间
• ＳｃｖＯ２＞７０％
– 中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度
• ＣＶＰ＝８-１２ ｍｍＨｇ
– 机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到 12-15 mm Hg
– 腹内压增高者与机械通气患者类似
• 升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善 的标志
• 血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的量度 尚欠精确
• 大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血 增加
复苏终点
• 50年前
– 纠正血压作为终点
• 多数医生
– 血压正常 – 心率下降 – 尿量恢复 – 四肢温暖
• 目前观点
– 纠正组织缺氧 – 消除氧债
肾衰、上血
仍存在内脏缺氧 可能发生MODS
⒈围手术期达标输液
goal directed fluid administration，GDFA
胶晶选择和血制品的应用
• 针对体液缺失(疾病、创伤、出血、进食障碍或禁 食而导致的液体丢失、麻醉、手术、休克)
首要任务
• 有效循环血容量（适时补充、维持充足） • 美国20世纪90年代初统计(心外、普外、ICU)
–50%未充分复苏
–80%的严重感染患者未充分的液体复苏 –手术死亡率1.5%，其中 80%是由于不恰当的容量治疗
危重病的液体复苏
液体复苏
• 液体复苏的概念 • 为什么要进行液体复苏 • 如何选择液体复苏的液体 • 如何进行液体复苏 • 液体复苏的终点
• 液体治疗≠液体复苏。 • 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。 • 液体复苏的目的：
迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉血氧饱和度（ＳｃｖＯ２）与中心静脉压 （ＣＶＰ） 采用:包括输血、输液、使用血管活性药物等措施
EGDT使Severe Sepsis 的死亡率 由46.5%降至30.5%
100 80 60 40 20 0
死亡率
EGDT group
standard group
28day
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能 既有低血容量性因素，又有心源因素参与
• 经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性
药
– 除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须 的
– 除心源性休克外
• 血容量不足时，应用血管活性药
– 掩盖低血容量状态 – 不利于改善组织低灌注 – 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压
液体复苏
– （2008严重感染和感染性休克治疗指南）
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要 是指有效循环血容量减少。
它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞 外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀 所导致的有效循环血量减少。
低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、 体格检查、有创和无创的血流动力学指标。
危重病患者的容量不足的原因
• 发热
• 创伤
容
• 失血
量
• 烧伤
不
• 胃肠道丢失
足
• 毛细血管渗漏综合征
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 器官衰竭 血管内皮损伤 血液高凝状态
危重病患者容量不足的判断
• 四肢冰冷(血管收缩) • 毛细血管再充盈时间延长 • 心动过速 • 呼吸频率(低灌注时加快) • 代谢性酸中毒 • 低血压 • 尿量减少 • 意识状态恶化
液体复苏
• 液体复苏的概念 • 为什么要进行液体复苏 • 如何选择液体复苏的液体 • 如何进行液体复苏 • 液体复苏的终点
ICU为何需要液体复苏
• ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足
– Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
• 液体复苏是休克治疗的基础 • 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的
（（EECCFF））
细细
40％ 胞胞
（女35％）
体重
内内
液液
（（IICCFF））
❖尽可能保持合理的体液分布
• 创伤休克
– 传统观点——低血压应尽快提升血压
• 立即进行液体复苏 • 使用血管活性药物
– 延迟复苏
• 不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活 动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止 血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要
和心排量
争论焦点
• 1970年代以前
–限制性策略——保守
• 近30多年来的争论，观点尖锐对立
–复苏时机 –复苏终点 –胶晶选择 –血制品应用
• 争论在继续，认识在进步
复苏时机
• Severe sepsis或septic shock
– 最初6h的复苏可以降低28d内死亡率 – 对Severe sepsis或Sepsis引起的组织低灌注综
• 用液体和正性肌力药
–心排血指数（CI） –每搏量（SV） –氧输送量（DO2） –氧消耗量（VO2）
⒉严重感染早期目标性治疗
Early Goal-Directed Therapy （ＥＧＤＴ）
要求在作出诊断的最初６小时，进行积极的 输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡
恰当的复苏终点定为： 尿量＞0.５ｍｌ／kg/ｈ 平均动脉压＞６5 ｍｍＨｇ ＣＶＰ＝８——１２ ｍｍＨｇ ＳｃｖＯ２＞７０％