药物治疗
急性心衰中应用吗啡及其类似物 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和
呼吸困难的病人，早期应用吗啡。 Ⅱb类建议，B级证据
吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉 扩张并减慢心率。大多数研究认为当静脉 通路建立后立即静注吗啡3mg。如果需要 可以重复此剂量。
抗凝
急性冠脉综合征伴或不伴心衰都应很好 的抗凝。同样适用于房颤时。
临床分类
（ⅰ）心力衰竭急性失代偿
（ⅱ）高血压性急性心力衰竭
（ⅲ）肺水肿：伴有严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音 和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。
（ⅳ）心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心衰引 起的组织低灌注。特征通常是血压降低（收缩压<90mmHg或 平均动脉压下降30mmHg)和/或少尿（<0.5ml/kg/h），脉 搏>60bpm,有或没有器官充血的证据。
Ⅰ类建议，C级证据
肺动脉导管
测量上腔静脉压、右房压、右室压、肺动脉 压及心输出量。现代导管可以半连续测定心输出 量及混合静脉血氧饱和度、右室舒张末容积和射 血分数。
对传统治疗无反应的病人、合并充血及低灌 注的病人引起血流动力学不稳定，对此类病人随 机应用PAC。在这些病人中插入PAC以保证心室最 佳的液体负荷，并指导血管活性治疗和应用正性 肌力药。
加心肌需氧量。小剂量时只扩张静脉，剂量逐渐 增加时可扩张动脉，包括冠状动脉。在适宜的剂 量，硝酸盐可以使静脉扩张和动脉扩张保持平衡， 从而减少左室的前负荷和后负荷而不减少组织灌 注。 急性心梗时可以口服原硝酸盐亦可静脉用硝 酸盐。关于急性心衰的两个随机试验证明了静脉 用硝酸盐联用呋噻咪的功效，并论证了硝酸盐达 最高的血药浓度合用低剂量的呋噻咪的功效高于 单用高剂量的利尿剂。
Ⅰ类建议，B级证据
在控制严重的肺水肿时，静注大剂量的硝 酸盐比呋噻咪治疗更有效
应用大剂量静脉给药时，限制了它的作用 只有16-24小时。应用适量硝酸盐可以达 到最理想的血管扩张、增加心脏指数（CI） 和减少肺楔压。
硝普钠
建议在严重的心衰病人，在明显的后负荷 升高的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使 用硝普钠（SNP）（0.3μg/kg/min逐渐滴定 至1μg/kg/min，直至5μg/kg/min）。
（ⅴ)高心输出量衰竭：心率较快（由心律失常、甲亢、贫 血、Paget病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充 血，有时在感染性休克中伴有低血压。
（ⅵ)右心衰竭：低心输出量，伴有颈静脉压增加、肝大和 低血压。
临床分级
Killip分级
评估心肌梗死的严重性。 Ⅰ级：无心力衰竭。没有心功能失代偿的症状； Ⅱ级：心力衰竭。诊断标准包括啰音、奔马律和
急性心衰诊断和治疗指南
欧洲心脏病协会 2005
病因学和临床背景
60-70%的急性心衰病人特别是老 年人有冠心病。
年轻---扩张型心肌病、心律失常、 先天性心脏病、瓣膜性心脏病或心肌炎
引起和加速急性心衰的因素
先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病） 急性冠脉综合征
心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功 能不全
高心输出量综合征 败血症 甲状腺分类
定义
急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发 作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾 病同时发生或不伴有基础心脏疾病。
急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前 不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰 竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。
急性心衰病人的实验室检查
血细胞计数 血小板计数 INR CRP D-二聚体
尿素和电解质 血糖 CK-MB,cTnT/cTnI 动脉血气分析 转氨酶 尿常规 血浆BNP或NT-前BNP
检查 检查 在抗凝或严重的心力衰竭时检查 检查 检查 （若CRP升高或病人较长时间住院有假阳性） 检查 检查 检查 在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查 应考虑检查 应考虑检查 应考虑检查
↓
2.2
↑
2ˉ H-Ⅲ
｜
C-Ⅲ
严重
1.5ˉ
给予液体
低灌注
｜
1ˉ 低血容性休克
↓
0.5ˉ
∣∣∣∣∣
0 5 10 15
Forrester et al.
AmJCardiol1977;39:137
←低血容量→
H-Ⅱ C-Ⅱ 利尿剂
血管扩张剂：NTG,硝普钠
肺水肿
H-Ⅳ C-Ⅳ 正常血压：血管扩张剂 血压降低：正性肌力药或升压药 心源性休克
实验室检查
血清电解质正常 BUN和/或肌酐↓ s-胆红素↓ 血浆BNP↓ 血糖正常
血流动力学
肺毛细血管楔压↓<18mmHg 心输出量和/或每搏输出量↑
结局
重症监护室治疗时间缩短 住院时间减少 再次住院间隔时间延长 死亡率下降
耐受度
治疗措施撤换发生率低 副作用减少
急性心力衰竭紧急复苏
止痛、镇静 增加FiO2,确定CPAP,IPPV 起搏、抗心律失常治疗 血管扩张剂，若容量负荷过重则利尿 补充液体 应用正性肌力药或进一步处理后负荷
代谢情况：保证能量和氮平衡
肾衰竭：急性心衰与肾衰竭之间存在着密切的联系。 二者互为因果，可相互加重、影响。检查肾功能、 保护肾功能。
吸氧和辅助通气
1.急性心衰吸氧的合理性 保证SaO2在正常范围（95-98%）是重要的，以使
氧气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注，从而 预防终末器官功能不全和多器官衰竭。
2.不进行气管插管的通气支持（非侵入性通 气）
１) CPAP
２) 非侵入性正压通气（NIPPV）
合理性
CPAP的应用可以引起肺不做功，并与 功能残气量增加有关。肺顺应性增加、经 膈压力摆动减少、膈肌运动减少可以导致 呼吸做功减少，从而导致机体代谢减少 。
在左心衰中应用CPAP和NIPPV的证据
∣∣∣∣
20 25 30 35 40
18
PCWP mmHg
肺充血
←-轻度-→ ←————重度————→
“临床严重性”分级 根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充
血的表现）进行临床严重性分级。
Ⅰ级（A组）（皮肤干、温暖） Ⅱ级（B组）（皮肤湿、温暖） Ⅲ级（L组）（皮肤干冷） Ⅳ级（C组）（皮肤湿冷）
Ⅱb类建议，C级证据
二尖瓣狭窄（MS）、主动脉瓣反流（AR）、 心室相对运动、高气道压或左室僵硬的病人中， PCWP并不能准确反映左室末压（LVEDP）。
在心源性休克和持续的严重低心输出量综合 征中，建议测定混合静脉氧饱和度以估测氧离曲 线(SpO2-SvO2)。应使急性心衰病人SvO2保持65% 以上。
有很少的证据支持在急性心衰时使用普 通肝素或低分子肝素（LMWH)。一个大规 模的安慰剂对照试验表明：在病重或住院患 者中包括大量的心衰患者，皮下注射伊诺肝 素40mg,并无临床改善，但减少静脉血栓形 成。
肌酐清除低于30ml/min为使用LMWH 的禁忌症。
血管扩张剂在治疗急性心衰中的应用
硝酸盐 可以缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增
急性心肌梗死的血流动力学合并症 右室梗死 高血压危象 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性 心动过速） 瓣膜反流（心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重） 重度主动脉瓣狭窄 重症急性心肌炎 心包填塞 主动脉夹层 产后心肌病
非心血管因素 对治疗缺少依从性 容量负荷过重 感染，特别是肺炎或败血症 大手术后 肾功能减退 哮喘 药物滥用 酒精滥用 嗜铬细胞瘤
急性心衰的治疗
感染：进展期的急性心衰病人易并发感染，常发生 呼吸系统或消化系统感染，败血症或革兰阳性菌引 起的院内感染。
C反应蛋白（CRP）增加及在一般情况下降低 可能是感染的唯一征象——可无发热。
糖尿病：急性心衰常发生高血糖。应停止使用常规 降糖药，并根据多次血糖测定使用胰岛素来控制血 糖。在病情严重的糖尿病病人中正常血糖可增加存 活率。
Ⅰ类建议，C级证据 要达到以上目标首先应保证气道通畅，其次应给予
升高的FiO2。如果这些措施不能保证组织氧灌注则 应进行气管插管。
Ⅱa类建议，C级证据 尽管吸氧是较直接的方法，但没有证据表明增加氧
气浓度可以改善预后。研究已表明高浓度氧可以减 少血流、减少心输出量、升高血压、升高全身血管 阻力并有增加死亡率的趋势。
急性心衰病人的仪器操作和检查
1.非侵入性检查 血压 、体温、呼吸频率、心率、心电图 电解质、肌酐、血糖、感染标志物或其它 代谢异常的标志物 Ⅰ类建议，C级证据 动脉血红蛋白氧饱和度（SaO2） Ⅰ类建议，C级证据 多普勒技术 Ⅱb类建议，C级证据
2.侵入性检查
动脉插管
动脉插管的指征是由于血流动力学不 稳定或需要多个动脉血分析，需要持续动 脉压分析。插入一个直径为20标尺2英寸 的动脉导管的并发症发生率很低。
Ⅱb类建议，C级证据
中心静脉插管
中心静脉插管可以接近中央静脉循环，并可 用于注射药物和液体，测定CVP和上腔静脉 （SVC）或右房的静脉血氧饱和度（SvO2）， 以评估氧气的运输情况。
Ⅱb类建议，C级证据
应避免过分关注右房压测定，因为右房压测 定在急性心衰病人中很少与左房压、左室充盈相 关。CVP测定亦受三尖瓣反流和呼气末正压通气 （PEEP）的影响。
心脏超声
对于评估潜在急性心衰或并发急性心 衰病人心脏功能和结构的改变，尤其是在 急性冠脉综合征中，心脏超声是重要的检 查工具。
Ⅰ类建议，C级证据 急性心衰的病人，心脏超声并不如右 心导管检查有效。
其它研究
在冠脉-动脉相关并发症如不稳定型心绞痛 或心肌梗死时，血管造影是重要的，在血 管造影基础上进行血管重建治疗可以促进 预后。 Ⅰ类建议，B级证据
心源性肺水肿的病人应用CPAP可以促 进氧合、减少急性心衰的症状和体征，并使 气管插管减少。
结论
在急性心源性肺水肿时应用CPAP和 NIPPV可以显着减少气管插管和机械通气。