• 家庭和睦，生活条件可，家属对患者疾病的愈后期望值高。
患者入院后予外科Ⅱ级护理。低脂饮食、各项 术前常规检查、择期手术治疗。
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• 根据患者病情提出哪些护理诊断呢？
根据患者病情提出以下护理诊断
• P1:疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排出受阻 致胆囊强烈收缩有关
• P2:知识缺乏 与对疾病知识不了解有关 • P3:焦虑与恐惧 与担心疾病预后有关
护理查房
慢性结石性胆囊炎 主查人： 钱丽娜
倪佳萍 指导老师：姚蓉蓉
个人史
• 患者出生并生长于本地区，农民，初中文化，生活习惯良 好，既往健康状况一般， 2年前因“肺隔离症”在嘉兴市 武警医院手术治疗，手术顺利，术后恢复可，否认其他手 术史，否认输注血液制品史，有烟酒嗜好（烟酒史：烟 10年*半包每天。酒饮酒15年*白酒半斤），无肥腻饮食 嗜好。预防接种史不详，否认有食物药物过敏史，否认毒 品、药物成瘾史。否认外地长期居住史，否认疫水疫源及 工业毒物、放射性物质、粉尘接触史，否认“肝炎、结核、 伤寒”等传染病病史，否认“糖尿病、高血压病”等慢性 疾病史，但父亲有糖尿病史，具不详。否认二系三代内有 家族性、遗传性、传染性疾病史。否认心肝脑肾等重要器 官疾病史，否认重大外伤史。
胆道结石残留、高碳酸血症、药物不良反 应、胆汁性反流性胃炎
护理措施
1、病情观察：生命体征，腹部 症状和体征，胃肠功能恢复情 况。
2、饮食护理：术后予以禁食， 胃肠功能恢复后给予流质饮食， 3—5天后给予低脂、高蛋白、 高维生素易消化食物，忌高脂 油腻饮食，以防脂性腹泻。
3、体位：术后待生命体征平稳 后即可取半卧位，术后6h病情 许可可适当离床活动。
4、用药护理：遵医嘱给药，注 意观察药物的作用和副作用。
5、切口敷料：保持清洁干燥， 如有渗出，观察性质，并及时 报告医生给以换药。
6、呼吸道管理：指导患者有效 咳嗽咳痰，鼓励深呼吸运动， 并
告知作用。如痰液粘稠，予雾 化吸入、肺叩打，观察呼吸形 态。 7、心理护理：保持心情舒畅，告 知术后注意事项及疾病转归， 使患者树立信心。 8、疼痛护理：根据疼痛的部位、 性质、持续时间、伴随症状合 理用药，注意疗效。 9、并发症的预防和护理：加强 观察腹部体征。若病人出现发 热、腹痛腹胀等腹膜炎表现应 警惕胆瘘的发生。若出现BP下 降，腹痛，伴面色苍白、脉搏 细数时警惕腹腔内出血的可能。 一旦发生胆瘘或出血应及时通 知医生处理。
• 3、心理护理
了解病人有无烦躁不安、焦虑恐惧等心理，根据具体情况 予以解释，消除顾虑。做好病人家属的配合工作。
经一切完善术前准备后，患者12月22日于在全麻下 行腹腔镜胆囊切除术，术后诊断：慢性结石性胆囊炎， 术后观患者神志清，精神软，情绪稳定，全身皮肤除 切口外完整无破损，切口敷料清洁干燥，包扎完整。 观切口周围无皮下气肿。听诊双肺呼吸音清。患者主 诉：切口疼痛3分，无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气 促、腹部胀痛情况，无腰背部酸痛，四肢活动利，听 诊肠鸣音未恢复。患者术后予心电监护、面罩吸氧
• 12月26日患者神志清情绪稳定，观切口已拆线，敷 料干燥，包扎完整，切口周围无皮下气肿。主诉： 切口无疼痛，无腹胀腹痛、恶心呕吐、泛酸嗳气情 况，测T：36.5 ℃医嘱予结账出院。
பைடு நூலகம்
讨论（Discussion）
• 1、胆汁每日正常分泌量及胆汁的功能？胆囊的功 能？
• 2、胆囊炎、胆囊结石的主要临床表现？ • 3、Charcot三联征及雷诺五联征的表现？ • 4、T管引流的目的及护理要点？
• 正常成人每日分泌胆汁800--1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣， 有一定粘性。
• 胆汁的生理功能： ⑴乳化脂肪 ⑵促进脂溶性维生素吸收 ⑶抑制肠内致病菌生长和内毒素生 成 ⑷刺激肠蠕动 ⑸中和胃酸
• 胆囊的功能 ⑴浓缩和储存胆汁 ⑵排出胆汁 ⑶分泌功能
胆囊结石的临床表现：
症状：腹痛（突发的右上腹阵发性剧烈绞痛， 可向肩部、肩胛部或背部放射。常发生于 饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。）
护理措施
• 1、减轻或控制疼痛
⑴加强观察：观察疼痛的程度、性质；发作的时间、诱因及缓解的相 关 因素；与饮食、体位、睡眠的关系及阳性体征。
⑵卧床休息：舒适体位，深呼吸 ⑶合理饮食：清淡忌油腻 ⑷药物止痛：遵医嘱予以消炎利胆、解痉或止痛药
• 2、提供相关知识
介绍胆石症和腹腔镜手术的相关知识，指导深呼吸、有效咳嗽咳痰。
6L/分、补液抗炎对症治疗，术后HR:63次∕分 R:20
次∕分 BP:114 ∕ 82mmHg SPO299%。
根据患者情况提出以下护理诊断
• P4:清理呼吸道低效 与全麻插管，术后切口疼痛无力 咳嗽有关
• P5:疼痛 与手术创伤有关 • P6:有体液不足的危险 与禁食、术中体液丢失有关 • P7:营养失调：低于机体需要量 与术后禁食有关 • P8:活动无耐力 • P9PC:出血、胆瘘、感染、肝功能不全、
• 12月23日患者主诉肛门已排气，听诊肠鸣音4-5次 ／分，遵医嘱改半流质饮食，患者进食1两米粥无腹 痛、腹胀情况。无咳嗽咳痰。床边活动利。予停护 理诊断P4、P5 、 P6、P7、P8、 P9PC ：出血。
• 12月24日今患者术后第二天，观患者神志清，情绪 稳定，切口敷料干燥，包扎完整，切口周围无皮下 气肿。主诉：切口无疼痛，无腹胀腹痛、恶心呕吐、 泛酸嗳气情况，胃纳可，2两/餐，今解黄色软便1次， 量多，小便调，术后体温维持在36 ℃—37.4℃，患 者现存护理诊断P9PC:胆瘘、感染、肝功能不全、 胆道结石残留、药物不良反应、胆汁性反流性胃炎。
病程记录
• 12月22日 患者术后生命体征平稳，心电监护： HR:58~63次∕ 分 R:19~20次∕分 BP:114 ~132 ∕ 80~88mmHg SPO2 98%~100%。测体温： T:35.9℃~36.3℃于 术后6小时停心电监护、面罩吸氧，取半卧位。现患 者神志清，情绪稳定，观切口敷料包扎完整，清洁 干燥，切口周围无皮下气肿。主诉：切口疼痛2分， 无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹部胀痛情况， 无腰背部酸痛，听诊肠鸣音未恢复，下床活动利， 尿自解。