06.11 06.14 08.17 08.24 08.23 06.05 06.07 06.09 06.09
编号 对策一 对策一 对策三
对策 对策一
对策三 对策三
对策二
对策制定
对策一
1、开展未手卫生传播疾病的各种案例学习及相关手卫生宣传片。 2、医患沟通栏上做好手卫生宣传。 3、学习手卫生的原则与指征。
300
200
149
100
00
140 26.10%
50.70% 136
74.50% 76
87.90% 69
无菌程序接前触病人周围环境后
接触病人前
接触污物后
接触病人后
100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%
根据柏拉图呈现，依照80&20的原则需要改善的分别为：1）接触病人周围环境 后；2）无菌程序前；3）接触病人前；4）接触污染物后。
原因分析
头脑风暴
我科室围绕提高手卫生执行率主题，召开了头脑风暴讨论会，护士长、责任组长等20余人参 加了讨论会，总结了影响手卫生执行率的几点因素。
原因分析
人员因素
材料因素
自我保护意识不强 未掌握洗手原则指针 未意识疾病传播风险
思想不重视
无人员监督
洗手液放置位置不合理
洗手液补充未责任到人 洗手液质量差
0
3
院感科第一季 度对我们科手 卫生的抽查结 果显示我们科 手卫生执行率 仅24%，未达到 省检查标准的 70%。 Nhomakorabea 主题项目
资料收集
原因分析
P
确定要因
制定措施计划
D
组织实施
效果检查
C
分析数据
A
标准化
计划拟定
活动时间 2018年3月 2018年4月 2018年5月 2018年5月 2018年6-8月 2018年9月 2018年9月 2018年10月
消毒液携带不方便 洗手液未及时领取
为何手卫生 执行率低
奖惩不明确 无洗手氛围 工作任务繁重
护理操作多
病人急治疗多
环境因素
洗手步骤多 无督查机制
无相关考核 无督查机制
不知洗手原则
方法因素
目标设定
目标：护士手卫生执行率由原来的24%提高到64.4%，
升幅42.4%
64.40% 升幅 42.4%
70%
60%
对策二
1、放置手消毒液点增加，并设置合理位置。 2、在护士会议上让每个护士都知道手消毒液放置位置及要求。 3、由护士长进行质控。
对策三
1、在外包装上制作一查检表，每日由责1护士检查登记，用完及时补充。 2、对速干手消毒剂每个责任组的使用情况进行登记。 3、护士长或责任组长每天至少检查5人，10次以上的手卫操作。 4、每周进行评比，进行奖惩。
负责人
现状调查 对象 心内科全体护理人员
时间 2018年3月15日～2018年3月29日
方法
采取观察并记录的方式对随机抽取15 天的750例在心内科进行护理操作的 护理人员的手卫生进行调查并进行统 计分析。
现状调查
根据手卫生的原则、指征设计查检表，进行查检。 （查检时间2018.3.15—3.29 共查检750例），
25
21
21
67
25
21
23
69
11
15
13
39
23
19
25
67
判断 √ √
√
负责人
速干手消毒液未及时补充 2、科室必须配备至少10瓶库存
19
13
11
43
3、如果用完请家属及时提醒
13
11
13
37
1、每周进行评比，进行奖惩
21
25
23
69
√
无洗手氛围
2、学习手卫生的相关宣传片与手卫生 的原则与指征，并在医患沟通栏上做好 手卫生宣传
项目 无菌程序前 接触病人周围环境后 接触病人前 接触污物后 接触病人后
合计
未洗手数 149 140 136 76 69 570
未洗手率 26.1% 24.6% 23.8% 13.4% 12.1% 100%
累积百分比 26.1% 50.7% 74.5% 87.9% 100%
数据分析
现状调查
500
400
3、相互监督提醒
25
25
19
69
√
11
15
14
40
4、领导带头，建立对领导反监督机制
13
17
11
41
无相关督查机制
1、交接班时指定交班者负责监督手卫 生
2、对速干手消毒剂每个责任组的使用 情况进行登记
3、护士长或责任组长每天至少检查5 人，10次以上的手卫操作
1、做提醒牌
13
13
13
39
19
25
21
P DC A
提高护士手卫生执行率 PDCA案例汇报
心内科
目录
Content
01
计划阶段
02
实施阶段
03
检查阶段
04
纠正阶段
01 计划阶段
0
1
浙江省综合医院等 级评定标准有严格 执行手卫生规定： 手卫生管理制度总 分3分，有资料， 手卫生依从性70% 为3分。
主题选定
0 2
手卫生执行率低影响我科 院感达标率。同时因为手 卫生执行率低也不利于院 感控制，不于医护人员自 身保护，也易导致患者发 生交叉感染，增加病人的 痛苦，延长住院时间、影 响疾病的预后，而且给医 院、患者和社会带来经济 损失和卫生资源的浪费。
65
√
23
21
21
65
√
11
13
11
35
携带不方便
2、联系厂家消毒液包装改进成小包装， 用完及时添加消毒液
3、放置手消毒液点增加，并设置合理 位置
4、改成小瓶装消毒液，随身携带，增
11
12
13
36
25
19
21
65
√
11
11
11
33
地点
时间
07.06
07.05
07.09
08.20
08.20 08.24 06.10 06.10
02 实施阶段
对策实施
对策一
对策名称 主要因
组织手卫生相关学习，制作宣传栏 未充分意识到疾病传播的风险、无洗手氛围
改善前：护士未认识到做好手卫生对于减少细菌，预防疾病传 对策实施：
播的重要性，对于手卫生持着可做可不做的无所谓态度。
实施人：XXX
对策内容：
实施时间：实施日期：2018.6.1~6.15
50% 40%
24%
30%
20%
10%
0%
现况值
目标值
目标值： 64.4%是用品 管圈公式计 算得出的
对策制定
根据要因进行对策拟定，每个要因至少2个以上对策， 并对拟定的对策依效益性、可行性、经济性以1、3、5 进行评分。共有6人参与评分，满分75分，依照80&20 原则60分以上为采纳对策，见下表
问题点
护 士 手 卫 生 执 行 率 低
对策制定
评分
要因
对策拟定
提案人 可行性 经济性 效益性 总分
1、在医患沟通栏上做以未手卫生传播 疾病为主题的宣传
未充分意识到疾病传播的风险
2、开展手卫生传播疾病的各种案例学 习。
3、接触病人后的护士双手进行细菌学 检测。
1、在外包装上制作一查检表，每日由 护工检查登记，用完及时补充。