肾性骨病基础理论及 阿法迪三产品知识培训
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肾性骨病——概述
慢性肾衰尿毒症期肾性骨病发生率甚高;终末期 肾衰和维持性血透患者的发生率为90-100%；
尿毒症血透患者100%有肾性骨病的病理变化； CRF患者的骨病症状,通常发生于疾病的晚期，
肾性骨病——生理、生化变化
低血钙： (1) 血磷增高，相对磷从肠道排出增加，后者是磷与钙相结
合成磷酸钙的形式排出，故血钙下降； (2) CRF时肾小管上皮细胞内1羟化酶形成及活性减低，
故形成1,25(OH)2D3减少，后者使肠道吸收钙减少； (2) 高血磷也抑制1羟化酶的活性，也可使1,25(OH)2D3形
成减少，血钙下降；
Alpha D3 internal training 12Βιβλιοθήκη 肾性骨病——生理、生化变化
低血钙(续)： (4) 肾小管对钙的再吸收下降； (5) 骨对PTH的抵抗； (6) 饮食中钙的摄入不足或透析液含钙量低；
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肾性骨病——生理、生化变化
肾性骨病——病理分型
Ⅱ型，低转化型肾性骨病 (续)： 骨动力学显示：骨小梁面积减少，骨矿化减少伴 骨形成减少，以成骨干细胞减少为特征。 此类骨病常可见骨铝染色阳性或骨铝沉着，骨铝 含量增加。
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肾性骨病——病理分型
Ⅲ型，混合性骨病： 很常见，具Ⅰ、Ⅱ型两型的病理变化，而在不同 病例中有不同组合。 骨动力学显示：既有细胞数增多，又有矿化延迟， 矿化迟滞时间延长，骨小梁与骨样组织面积均增 加。
病理分型
Ⅰ型，高转化型肾性骨病:
发病机制——继发性甲状旁腺功能亢进；
病理变化——纤维性骨炎与骨吸收增加；
动力学变化——骨吸收，破坏与骨的生成处于高 (高转化) 的平衡状态；
动力
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肾性骨病——病理分型
Ⅰ型，高转化型肾性骨病 (续): 高转化型骨病中，骨面积增加，并有骨内纤维化为 主要病理特征时使整个骨小梁以至骨髓腔均产生纤 维化，则称为“骨硬化”。 相反，若骨的吸收大于生成，骨面积减少，再加上 严重的骨钙化不全，骨盐缺乏为主要变化时，则称 为“骨质疏松”。
但骨组织学的变化可以很早出现；
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肾性骨病——概述
CRF早期，出现甲状旁腺激素(PTH)升高和甲 状旁腺主细胞肥大, 这些是引起骨病的病理基 础；
当GFR下降至正常的50%时, 半数以上的CRF 患者可出现骨组织学异常; 当 GFR下降为40 ml/min时, 开始出现骨矿化异常; 当GFR低于 40 ml/min时, 骨矿化异常伴骨动力学改变；
肾性骨病——生理、生化变化
CRF时PTH增高的原因 (续)： (4)PTH 分 解 下 降 ： 因 肾 脏 是 排 泄 血 中 C 端 PTH 和 全 段 PTH降解的主要器官，CRF时PTH的排泄降解减少更 有助于血PTH增高。 (5)PTH的分泌调节异常：PTH分泌的调节，一般还受 1,25(OH)2D3与 钙调定点的影响。
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肾性骨病——概述
骨组织学变化
骨吸收增加； 纤维性骨炎； 骨改建活跃, 骨生成亢进； 未钙化的骨样组织增多； 骨硬化； 骨质疏松； 铝的沉着；
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肾性骨病——病理分型
肾性骨病——生理、生化变化
CRF时PTH增高的原因 (续)： (2) CRF时1羟化酶不足，使1,25(OH)2D3生成减少， 肠道对钙吸收障碍，此两者促使PTH分泌增加。 (3) 骨对PTH的对抗：骨钙释放减少，故为了纠正低血 钙，务必使PTH过度分泌，更促使PTH增高。
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肾性骨病——生理、生化变化
(一)血钙、血磷
高血磷：在CRF早期，肾血流量减少，磷由肾脏滤过，排出 减少，造成短暂血磷增高。在CRF中、后期，肾 组织大量毁损，磷的排出进一步减少，致持续的高 磷血症。
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肾性骨病——生理、生化变化
刺激
正常情况下： PTH
1羥化酶活性↑
1,25(OH)2D3↑
PTH分泌
反馈
反馈抑制
Pro-PTH-mRNA合成
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肾性骨病——生理、生化变化
CRF时钙磷代谢及其调节激素的异常可总结如下图：
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肾性骨病——病理分型
骨病与甲状旁腺功能情况具有较大的变异性
± 70% 患者表现为甲旁亢性骨病 / 纤维性骨炎 ± 30% 患者表现为无动力性骨病 / 低转运性骨病
(Malluche et al. 1992, Hercz et al. 1993, Pei et al. 1995, Ballanti et al 1996, Salem 1997, Reichel 1999)
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肾性骨病——病理分型
Ⅱ型，低转化型肾性骨病： 发病机制——活性维生素D缺乏，血钙降低，量元 素铝的沉积； 病理特征——软化, 又可分为两种不同组织类型 (1) 低运转性骨软化；
(2) 无力型或再生不良型骨病；
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(二) 继发性甲状旁腺功能亢进
CRF时常伴甲状旁腺增生，为慢性肾衰患者提供了血 PTH增高的病理基础。
CRF时PTH增高的原因： (1) CRF时低血钙、高血磷可刺激PTH分泌增加，其中 低血钙可直接刺激甲状旁腺增生和PTH分泌增加。
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