第23 讲六腑：胃（二）、小肠、大肠我们上一节为同学们介绍了胃气的两个含义，在《中医基础理论》已经介绍这两个含义，它的理论意义和实践意义。

那么再进一步强调一个中医的临床医生，无论治疗什么疾病，处方遣药要真正做到辨证精确，方药与辨证完全相符。

尽管是如此，还要记住给的药，施治的时候，要中病即止，恰到好处，千万不能过剂，过剂就容易损伤胃气。

所以临床医生，中医学强调在临床施治的时候，无论是补虚还是泻实，时时刻刻注意勿伤胃气，注意保护胃气，保护胃气的手段不仅仅是吃健脾益气的药物，它的重要思想是在注意处方遣药不要损伤了胃的阴阳平衡，这一点是至关重要。

我们在这里谈到胃气的含义，强调人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死，它的实践意义在于此。

我们讲胃的生理特性，第一叫胃主通降，即通且降，它体现了六腑的特性。

胃主通降是指胃的气机，一、保持通畅下降的这样的一个现象。

我们在前面讲肝的疏泄功能，通过协调脾胃气机，讲脾主升清，都提到脾升胃降，已经提到。

就胃的气机升降的主要趋势而言它应该以下降为主，至于要表述它，大家要注意，如果仅仅说胃主通降，胃宜降则和，把它绝对化，把这个降字理解为非常绝对的，这是错误的。

任何一个脏腑都是升降出入的统一体。

就气机运动来说，仅仅是它们在升降出入孰主孰次而言，这才叫做朴素的辩证法。

否则强调胃宜降则和就是胃只降不升，这就是西方的线性的思维方式，如果说得再刻薄一点呢，就叫做形而上学，就是绝对化。

大家注意在这里面，在这里面讲到形而上了，形而上学了。

形而上学，大家注意，不是个贬义词，它渊源于西方著名的哲学家和科学家亚里士多德的《形而上学》，它讲的是用静止的观点，用机械的观点去分析事物。

它所建立的那套逻辑体系，就是传统的形式逻辑。

把它这个逻辑思维，把它这样一个逻辑思想称之为形而上学。

有兴趣的同学请大家读一读亚里士多德的《形而上学》，理解什么叫做形而上学。

在这里讲胃宜降则和的时候，举这样一个例子，旨在说明大家从中医的思维方式认识问题不是绝对的，都是相比较而言，既是辩证的又是统一的。

这一点是至关重要的。

那么胃宜降则和，第一、从胃本身气机升降而言，它要保持六腑特性通畅下降。

这是从整体上，腑和脏相比较而言的，我们强调脏腑的特性。

第二、更重要的是胃宜降则和，是与脾宜升则健相比较而言的。

这样一个生理特性，一、在理论上回答了脾胃气机升降的主要倾向，它的机制；二、在实践上胃气不降，这个特性失常就意味着胃的生理功能即受纳腐熟功能异常。

所以它的病理改变，所有的症状都有一个，用阴阳属性来考察，用升降来考察，都有一个向上的动态。

比如说恶心、嗳气、呕吐，这些症状都有向上的趋势。

那么通过这个趋势，可以说表现这样一个症状的趋势，判定它失去了宜降则和的这样的一个正常的生理特性，我们才判断他有病。

二、在实践上，它的意义，胃宜降则和，治疗胃，调整胃气，调整胃阴阳平衡的药，按照药性的升降浮沉，多使用沉降的药物。

它与脾相比较而言，脾宜升则健，多用升发药。

而胃与脾相比较而言，它多用于沉降药。

从另一个角度说，叫脾升胃降构成一对矛盾，脾不升胃也不降，胃不降脾也不升。

第二、胃喜润恶燥是与脾喜燥恶湿相比较而言的。

关于这个脾胃的喜恶、湿和燥，将来同学们到高年级的时候或者有兴趣的同学要进一步去学习运气学说。

这里面给大家提出一个学说，叫运气学说。

运气学说里面有个标本中气的理论，在这里不给大家讲什么叫标本中气，留给同学们自己去学习，去钻研。

我们这个课里的任务只要求大家知道胃的特性喜润恶燥，至于这个胃喜润恶燥和脾喜燥恶湿，它的理论的渊源，留待后面同学们自己去学习，去钻研，有问题可以请教老师。

我们这里旨在强调它是与脾的特性喜燥恶湿相比较而言的。

我们在讲脾的特性喜燥恶湿的时候，也反复强调喜燥恶湿它的基本思想是既不能太燥也不能太湿，保持太阴湿土的本性。

与此相反，胃喜润恶燥，润是指水之润，燥是指干燥的燥。

这里喜润恶燥仍然是既不能太润，也不能太燥。

在讲脾的生理特性，脾喜燥恶湿的时候讲到脾为阴土，胃为阳土，阳要和阴对，那润就是阴，它俩得调整平衡，所以从阴阳学说来说，维持胃的阴阳平衡，阳土就是阴与制之，从这个意义讲叫喜润恶燥。

这样一个特性旨在说明胃的受纳腐熟生理功能不仅仅在于胃阳的蒸化，胃阳的作用，也必须有胃阴的濡养，只有这样才能维持胃的本身的气化的阴阳的平衡。

这样一个理论，它有什么重要的实践意义呢？强调它喜润恶燥的特性。

我们讲胃气的时候要求临床医生要注意保护胃气，勿伤胃气。

这里通过讲授喜润恶燥这样一个特性，尤其突出强调勿伤胃阴。

胃的病理病变以阳的病变为多，阴的病变为少。

因此在治疗过程中常常基于这样的认识注重调整胃的阳气。

前面讲到中病即止，恰到好处。

稍有把握不好这个度就会损伤胃的阴液，损伤胃阴。

在这里面通过这个特性强调注意保护胃阴。

尽管是有火热的实邪，将来同学们在学习中药、方剂的时候，会讲在这种情况下可用苦寒泻下，尽管如此一定要注意保护胃阴。

这就是胃生理特性，第二个特性它的实践意义。

大家学习胃的时候，胃的生理功能、生理特性的时候，一定密切联系我们前面讲的五脏的脾的生理功能和生理特性。

就气血生化之源这个理论而言，在讲脾的时候因为它没有讲到胃，所以在课堂上必然是重在讲脾，讲脾为气血生化之源，脾为后天之本。

那是从脾主运化水谷精微这个角度，重在强调脾的功能，脾的作用。

那么到现在为止，胃的生理功能和特性都讲完了。

到现在我们再进一步论证后天之本，气血生化之源，那就不要笼统地说脾胃为气血生化之源。

在气血生化之源这样一个生理作用里，是脾通过什么机制来执行，胃通过什么作用来执行，这要分清楚，为什么要分清楚？在实践上脾的病变，胃的病变，不是一致的，这是一；脾和胃的属性不同，二；三、虽然两者可以同时调整，但是调整的的重点是不同的。

回答通过不同的作用机制，统一起来回答一个问题。

虽然笼统地讲调理脾胃，那么要分清脾和胃孰轻孰重。

讲到这里，我们讲理论，讲到胃的时候，从胃为水谷气血之海联系到脾为后天之本，气血生化之源。

实际上完整地表述是脾胃为后天之本，脾胃为气血生化之源。

三、小肠第三、我们讲小肠。

第一个功能叫受盛化物。

受盛就是接受容纳；化物就是消化作用，就是化生水谷精微的作用。

首先我们讲小肠受盛化物的过程，生理过程。

小肠接受了胃通过腐熟作用，将水谷化生的食糜，在胃进行初步消化的基础之上下送至小肠。

那么如何下送至小肠？上面讲胃宜通降，在胃的气机通畅下降的状态下，下送至小肠。

靠小肠的气化作用，具体的表现形态，我们分为受盛和化物两个不同阶段，二者是同时进行的。

受盛，一、它必须接受而且容纳由胃所送来的食糜，在小肠存留一段时间，这个纳不仅仅是装，是个动态的概念。

还有个时间概念，有时有空，时空。

空间，它要作为一个容器容纳食糜；时间，必须保留一段时间，目的在于化物。

化物，就是将饮食物转化为水谷精微，用我们现代语言表述就是消化。

讲到这里同学们就会提出问题来，李老师你前面讲脾主运化水谷精微的时候，讲由口摄取来的水谷进入到胃，通过胃的受纳腐熟，进行初步消化，依赖胃阳、脾阳的温煦，特别是强调通过脾阳的温煦，也就是说通过脾阳的温煦发挥脾消化水谷，吸收水谷精微的作用。

讲到这里，讲小肠受盛和化物，那么小肠的化物是将水谷化生为水谷精微，前面又讲脾主运化水谷精微，它们是个什么关系呢？在中医脏象理论里面讲，小肠的化物的作用，归属于脾的运化功能之下。

在这里进一步强调大家在学习脾的时候，因为没有学习到小肠，还没有学到，没有提出来。

实际脾的功能囊括了现代生理学全部的消化功能。

它与现代生理学不同，所以中医学对小肠的病变，从现代生理学来看无非是消化吸收功能的异常。

比如，腹泻，中医治疗腹泻不是治小肠，责之于脾，为什么呢？这就是中医理论所决定的。

在这里面也进一步体现了中医学的脏象学理论。

强调脏腑虽有形态学基础，可是中医学脏象学理论建立脏腑的概念并非仅仅是按形态学来推理出来它的功能，而重在考察脏腑外在的生命表征，生命现象。

从生命表征入手，以象定脏，确定脏腑的生理功能。

如果从解剖学来说，那消化主要是在小肠进行的。

中医学从《内经》开始已经认识到，一、科学事实，中医学从《内经》开始，历代医家都在论述小肠时，小肠在受盛化物，强调小肠化物管消化，这是事实。

可是根据这个科学事实建立理论的时候，没有走向现代生理学。

而是按照中医的思维方式，把小肠化物的功能，归属于脾之下，由脾来统率。

这样一个理论，去指导临床实践，将来同学们在学习《内科学》的时候，学习泄泻这一章，这个病，全部讲消化吸收障碍，以这个典型病为准，为例。

那里头没有提出来，在证候里，就是在整个泄泻的病理全部过程中，证候的改变没有一个讲小肠阴阳气血失调什么证，寒热虚实，集中表现为脾，以脾为中心，还可以涉及到肾，还可以涉及到肝。

前面我们在讲五脏的生理功能的时候已经联系到了。

从脏腑这样的关系，那么集中围绕三脏，重点在脾。

为什么呢？由中医的理论（所决定）。

这就是以西方文化为中心的生理学和以东方文化为中心的中医生理学，脏象生理（的不同）。

第二、泌别清浊。

泌叫分泌，别叫分别，清是水谷精微，浊是饮食物的糟粕。

定义小肠泌别清浊，可以这样来表述，是指小肠在胃初步消化饮食物的基础上，进一步进行消化的同时，随之进行分清别浊的功能。

分清是指经过小肠的消化，将水谷精微上输于脾，通过脾的升清散精作用，到达全身。

请同学们要注意，说小肠通过它的分清别浊的功能，分清就是通过消化以后，吸收其有用的物质，水谷精微。

这个水谷精微送哪里去了呢？水谷精微由小肠到达脾，由脾，通过脾的升清散精，换句话说就是转输作用送到全身。

讲到这里如果同学们要从解剖学问我说，李老师，小肠和脾怎么联系到一起的？如果单从形态学解释是无法解释通的。

尽管历代文献也有作各种各样的解释，但是查无实据，从形态学无法查据。

这就叫做中国人的思维方式。

如果说推理的话，体现了这个逻辑的跳跃性。

同学们就记住，前面前提已经说了，小肠的功能隶属于脾的运化功能之下，在这个前提下来考虑。

水谷精微通过脾的转输升清散精功能，转运到全身，为全身生命物质的形成提供充足的营养。

那么受盛，还有化物呢？前面讲受盛化物，在这个基础上，在化物的基础上要分清要别浊。

别浊就是指经过小肠，将有用的物质，水谷精微吸收之后通过脾转输给全身，同时又将饮食当中的无用的部分，称之为糟粕，换句话说叫做代谢产物，分离出来，我们规定它为浊。

大家注意这个清和浊，和我们昨天讲肾主水液代谢的清和浊，同样一个语言符号表达的内涵不一样。

在这里这个条件下，注意在讲小肠受盛化物，分别清浊，这个清和浊是指饮食物经过消化吸收以后，将其有用的部分取名为精微，规定它是清；无用的部分就是代谢产物，就是糟粕，规定它为浊。

大家注意，这就体现了中国文化语言符号的多义性，这里不存在逻辑上混乱，强调的是讲述小肠分清别浊这样的条件下，就饮食物代谢以后，有用无用，就这个条件下，定义清和浊。