高血压、糖尿病社区综合防治方案
一、目的与目标
（一）目的
1．加强社区高血压、糖尿病的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，开展患者的治疗管理，稳定控制血压及血糖水平，减少并发症的发生。

2．通过明确高血压、糖尿病社区防治的具体措施，规范社区高血压、糖尿病防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压、糖尿病防治服务。

（二）目标
1．加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压、糖尿病的防治知识，提高人群的健康意识，控制相关的行为危险因素。

2．利用各种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高其早诊早治率。

3．加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病患者的规范管理率和控制率，提高高血压、糖尿病患者自我管理的知识和技能，减少或延缓并发症的发生，降低人群心脑血管疾病的发病或死亡率。

4．识别高血压、糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压、糖尿病的发生。

二、患者的随访管理
1．对高血压、糖尿病患者实行分级、分类随访管理。

根据患者的临床评估和级别、类别制定个体化随访管理方案。

2．对患者的随访管理应从减轻病痛，以低廉的医疗费用提供利于患者康复的
各项优质服务的角度出发，使患者愿意接受我们的随访管理。

切不可为了单纯的追求经济效益，随意增加患者的经济负担，失去患者的参与，使综合防治工作无法开展下去。

3．对高血压、糖尿病患者的随访管理，除药物治疗外，还应做针对个体存在的可控制的危险因素进行健康指导，如合理膳食、适量运动等非药物干预。

必要的临床指标检测，以及如何提高患者自我管理的技能，增加患者随访管理的依从性等，形成连续、动态的随访管理。

三、随访管理的内容
1．了解患者病情的变化情况，最近的血压或血糖控制水平等。

2．记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展健康教育，提出针对性的干预措施，提供健康处方，教会患者改变或/和消除行为危险因素的技能。

3．了解患者的用药情况，药物治疗后的效果。

对于有效的患者，督促其坚持用药；对效果不佳的患者应调整治疗方案，在社区不能调整的可建议其到综合医院。

4．根据高血压分级、糖尿病分类管理的要求，定期为患者进行化验和临床检查，如血糖、血脂、血尿常规等的化验，心电图、眼底等的检查。

所需的化验和检查在社区不能开展的，可建议其到综合医院。

5．了解患者的自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能。

2011年01月。