第三十二章降血糖药一、糖尿病的概况如何？发病率在全球范围内呈上升趋势。
糖尿病并发症，是疾病加重，引起死亡的主要原因。
1997年美国糖尿病协会(ADA)对糖尿病的最新诊断标准，血糖升高达到下列两条标准中的任意一项时，就可诊断患有糖尿病。
空腹血糖>7.0mmol/L（126mg/dl）或餐后2h血糖>11.1mmol/L （200mg/dl）分类Ⅰ型(insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM)自身免疫性疾病–β细胞破坏，胰岛素分泌缺乏Ⅱ型(non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM)β细胞功能低下，胰岛素相对缺乏、胰岛素抵抗(INR)糖尿病治疗方法及展望Ⅰ型糖尿病1、普通胰岛素替代疗法(猪、牛胰岛素注射)2、普通胰岛素结构改造(丙氨酸用苏氨酸代替)3、重组DNA技术，利用大肠杆菌合成胰岛素Ⅱ型糖尿病1、合理饮食禁烟、限酒2、药物治疗磺酰脲类\双胍类\α-葡萄糖苷酶抑制剂\胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮）\胰岛素治疗3、体育锻炼4、心态平衡，多学习5、尿糖、血糖及时检测二、胰岛素的作用、机制、应用是什么？胰岛素insulin、65年我国首先合成牛胰岛素，多由猪、牛胰岛提取.目前可通过DNA重组技术利用大肠杆菌获得.由胰岛β细胞分泌、为51个AA的小分子蛋白质，结构如图示，胰岛素药理作用1、降糖作用2、脂肪代谢促进脂肪酸的转运促进脂肪合成抑制分解\游离脂肪酸↓\酮体↓3、蛋白质代谢促进蛋白质合成、氨基酸转运\抑制分解\体重↑胰岛素作用机制胰岛素与细胞外段结合，构型改变细胞内段酪氨酸激酶活化，残基磷酸化激活细胞内蛋白激酶\DNA、RNA合成加速蛋白合成加速\产生生物学效应胰岛素临床应用1）胰岛素依赖型糖尿病（I型DM）2）II型DM发生各种急性或严重并发症者3）II型DM合并重度感染、消耗性疾病4）细胞内低K+者\极化液GIK溶液\防治心梗、心肌缺血等的心律失常5）能量合剂Insulin + ATP+CoA 肝炎、肾炎等胰岛素与珠蛋白或精蛋白结合，再加入微量锌。
三、胰岛素的不良反应及用（配）药要点有哪些？胰岛素不良反应1、过敏反应：红斑、瘙痒，牛胰岛素发生率较高2、低血糖反应：头晕、出汗、畏寒、震颤严重者：惊厥、死亡。
短效类常见。
3、注射部位皮下脂肪萎缩或增生。
急性耐受性：超出常用量，无降糖效果。
措施：消除诱因、胰岛素数千单位IV。
慢性耐受性：无并发，胰岛素在200U/d以上。
措施：高纯度胰岛素、其它动物胰岛素.急性耐受性的诱因（1）应激、压力（创伤、手术、感染、情绪）抗胰岛素物质↑（2）酮症酸中毒\酮体妨碍了组织对GS的摄取和利用。
（3）PH↓妨碍胰岛素与其受体的结合慢性耐受性的原理（1）体内产生抗胰岛素抗体（2）胰岛素受体数目↓或敏感性↓与肥胖、肢端肥大症、尿毒症等有密切关系。
（3）靶细胞膜上葡萄糖转运及酶系统失常胰岛素用药要点药物相互作用（1）与肾上腺皮质激素、胰高血糖素、雌激素、口服避孕药、甲状腺素等药合用，血糖↑（2）口服抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药、甲氨喋呤等与胰岛素竞争血浆蛋白，游离型胰岛素↑（3）普萘洛尔与胰岛素合用，血糖明显↓安全性简评运动↑、用药↑、合用中成药、饮酒↑、腹泻、血糖↓压力↑、情绪、应激（手术、感染、分娩）、血糖↑定期检查（尿、血糖、、肾功能、视力、眼底、血压等）、并发症四、口服降糖药的作用、应用、不良反应？第二节口服降血糖药Oral Hypoglycemic Drugs1、磺酰脲类、2、双胍类、3、α-葡萄糖苷酶抑制药、4、胰岛素增敏药、5、胰岛素降解抑制药一、磺酰脲类甲苯磺丁脲(tolbutamide, D860，甲糖宁)氯磺丙脲(chlorpropamide)格列本脲(glibenclamide，优降糖)格列吡嗪(glipizide，美吡达)格列齐特(gliclazipe，达美康)格列美脲(glimepride)格列喹酮(gliquidone)磺酰脲类药的药理作用（1）1、降血糖作用正常人+ 胰岛功能尚存者、胰岛βC释放胰岛素↑2、抗利尿作用格列本脲+ 氯磺丙脲抗利尿激素ADH ↑，尿崩症3、抑制血小板聚集格列吡嗪+ 格列齐特血小板粘附↓、聚集↓→血管并发症↓磺酰脲类药作用机制胰岛βC上有磺脲受体D+R→DR→阻滞ATP敏感钾通道，阻止钾外流→膜去极化→钙通道开放→钙内流↑→触发胞吐作用，胰岛素释放↑磺酰脲类药临床应用1、糖尿病NIDDM （II型DM）+ Insulin耐受者2、尿崩症氯磺丙脲、格列本脲抗利尿激素ADH↑思考题治疗尿崩症的药物还有哪些？磺酰脲类药不良反应1、低血糖及由此引起眩晕、嗜睡、精神错乱2、大剂量→粒细胞↓肝脏损害↑药物相互作用1、用氯磺丙脲后，饮酒，面部结膜灼热、刺痛2、与一些药合用→磺酰脲类降血糖↑如：保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛等3、与一些药合用→磺酰脲类降血糖↓如：肾上腺皮质激素、肾上腺素、苯妥英钠等4、氢氯噻嗪与氯磺丙脲合用→ADH↑安全性评价1、低血糖反应，注意克服诱发因素。
低血糖昏迷→及时抢救→苏醒后→再度陷入昏迷2、原发性治疗失效：1月内治疗效果不佳，肥胖；措施：换药3、继发性治疗失效：治疗1-3月后效果不佳，措施：纠正诱因。
双胍类α-葡萄糖苷酶抑制药阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇药理作用弱抑制小肠各种α-G.S苷酶的活性→淀粉分解为G.S速度↓，吸收↓不影响胰岛素分泌临床应用1）轻度II型DM，在饮食控制的基础上加用2）采用磺酰脲类药治疗，餐后高血糖控制不理想的II型DM患者。
3）胰岛素治疗，血糖波动大的I型DM患者。
胰岛素增敏药噻唑二烷酮衍生物（TDs）；罗格列酮rosiglitazone ；环格列酮pioglitazone吡格列酮ciglitazone；恩格列酮englitazone ；噻唑二烷酮衍生物（TDs）药理作用1、增加肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感性血糖↓显著改善胰岛素耐受及相关代谢紊乱。
1）小脂肪细胞↑，改善对胰岛素的敏感性2）胰岛素受体信号转导↑3）肿瘤坏死因子表达↓4）改善β-C功能5）G.S的摄取↑和转运↑→蛋白质合成↑2、纠正脂质代谢紊乱游离脂肪酸FFA↓甘油三酯TG↓高密度脂蛋白HDL↑3、改善高血压阻断Ca2+ 内流→血压↓4、改善II型DM 血管并发症改善动脉硬化临床应用有胰岛素抵抗II型DM患者（与其他口服降糖药合用6-12周产生最大效应）不良反应低血糖反应少，其中曲格列酮有明显的肝损害。
活动性肝病转氨酶明显↑者禁用；监测肝功能。
胰岛素降解抑制药-氯喹提高体内胰岛素水平，改善胰岛素耐受，降低高血糖和高胰岛素血症。
第三十三章降血糖药一、名词解释胰岛素耐受性二、选择题1.有严重肝病的糖尿病人禁用下述哪一种降血糖药（）A. 氯磺丙脲0B. 甲苯磺丁脲C.苯乙福明D.胰岛素E.甲福明2.可用于治疗尿崩症的降血糖药物是（）A.甲苯磺丁脲B.氯磺丙脲C.格列苯脲D.甲福明E.胰岛素3.胰岛素的药理作用不包括（）Ａ.降低血糖Ｂ.抑制脂肪分解Ｃ.促进蛋白质合成Ｄ.促进糖原异生Ｅ.促进Ｋ＋进入细胞内4.氯磺丙脲（或磺酰脲类）治疗糖尿病的适应症是（）Ａ.切除胰腺的糖尿病Ｂ.重症糖尿病Ｃ.酮症酸中毒Ｄ.低血糖昏迷Ｅ.胰岛功能尚存的轻，中型糖尿病5.甲苯磺丁脲降血糖作用的主要机制是（）A.增强胰岛素的作用B.促进葡萄糖分解C.刺激胰岛B细胞释放胰岛素D.使细胞内cAMP减少E.抑制胰高血糖素的作用6.双胍类药物治疗糖尿病的机制是（）A.增强胰岛素的作用B.促进组织摄取葡萄糖C.刺激内源性胰岛素的分泌D.阻滞ATP敏感的钾通道E.增加靶细胞膜上胰岛素受体的数目7.甲苯磺丁脲不具有下列哪项作用（）A.对正常人有降糖作用B.对胰岛功能未完全丧失者有降糖作用C.对2型糖尿病人有降糖作用D.可引起肝脏损害E.可引起乳酸血症8.Ⅰ型糖尿病患者应选用（）Ａ.胰岛素Ｂ.格列齐特Ｃ.氯磺丙脲Ｄ.甲福明Ｅ. 甲苯磺丁脲9.老年糖尿病病人不宜用（）A. 氯磺丙脲B. 甲苯磺丁脲C.苯乙福明D.格列齐特E.甲福明10.下列可增强磺酰脲类的降血糖作用的药物是（）Ａ.异丙肾上腺素Ｂ.双香豆素Ｃ.糖皮质激素Ｄ.噻嗪类利尿药Ｅ.口服避孕药11.胰岛素与磺酰脲类的共同不良反应是A.胃溃疡出血B.肝损害C.低血糖反应D.乳酸血症E.休克12.氯磺丙脲可引起（）A.胃溃疡出血B.肝损害C.低血糖反应D.乳酸血症E.休克13.苯乙福明可引起（）A.胃溃疡出血B.肝损害C.低血糖反应D.乳酸血症E.休克14.下列胰岛素耐受性常见诱因叙述不正确的是（）Ａ.感染Ｂ.创伤Ｃ.手术Ｄ.情绪激动Ｅ.乳酸性酸中毒15.阿卡波糖的降糖作用机制是（）A.促进胰岛素释放B.促进组织摄取葡萄糖C.抑制α-葡萄糖苷酶D.症甲肌肉组织对胰岛素的敏感性E.降低糖原异生三、填空题1.胰岛素过量可出现低血糖反应，轻者出现、、等症状，应或解救；重者甚至出现等，应静脉注射抢救。
2.口服降糖药主要分为类和类；前者有、、，后者有、。
3.胰岛素的不良反应有、和。
4.胰岛素产生耐受性的主要原因有、和。
5.大剂量双胍类可引起和缺乏，严重者可出现和。
6.纠正细胞缺钾的GIK溶液中所含的药物是、和。
四、问答题胰岛素治疗糖尿病的适应症。
参考答案一、名词解释胰岛素耐受性：少数病人在用药过程中可产生胰岛素抗体，当再次使用胰岛素时，胰岛素与血中抗体结合，妨碍胰岛素转运到作用部位，延缓并减弱胰岛素降糖作用，即为胰岛素耐受性。
二、选择题1.A2.B3.D4.E5.C6.B7.E8.A9.A 10.B 11.C 12.B 13.D 14.E 15. C三、填空题1.饥饿感出汗心率快焦虑震颤摄食饮糖水昏迷葡萄糖2.磺酰脲双胍甲苯磺丁脲氯磺丙脲格列苯脲苯乙福明甲福明3.低血糖反应过敏反应胰岛素耐受性4.产生胰岛素抗体胰岛素受体的数目减少受体的亲和力降低5.维生素B12 叶酸乳酸血症酮血症6.葡萄糖胰岛素KCI四、问答题胰岛素治疗糖尿病的适应症。
答：①Ⅰ型糖尿病；②Ⅱ型糖尿病经饮食疗法及口服降糖药治疗未能满意控制症状者；③糖尿病合并妊娠及分娩时；④糖尿病患者在手术前后；⑤糖尿病伴严重感染、发热或合并消耗性疾病；⑥糖尿病发生酮症酸中毒或高渗性昏迷及乳酸性酸中毒。