口测法：36.3～37.2℃腋测法：36～37℃肛测法：36.5～37.7℃腋测法：36～37℃感染性发热：细菌、病毒、真菌等非感染性发热非感染性发热1.结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、风湿热等。

2.恶性肿瘤包括各种恶性实体瘤及白血病、恶性淋巴瘤等血液病。

3.无菌性组织坏死如心肌梗死、肺栓塞等。

4.内分泌疾病如甲状腺功能亢进症等。

5.中枢神经系统疾病如脑出血、脑外伤等。

6.物理因素如中暑等。

7.其他如自主神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括感染后发热和功能性低热。

1.致热源性发热（1）外源性致热源①各种微生物病原体及产物②炎性渗出物及无菌性坏死组织③抗原抗体复合物④某些类固醇物质⑤多糖体成分及多核苷酸等（2）内源性致热源①白介素-1（IL-1）②肿瘤坏死因子（TNF）③干扰素等一方面可通过血-脑脊液屏障直接作用体温调节中枢；另一方面可通过交感神经使皮肤血管收缩，停止排汗散热减少。

白细胞致热源2.非致热源性发热常见于：突发性咳嗽吸入异物、肿瘤压迫气管或支气管分叉处发作性咳嗽百日咳、以咳嗽为主要症状的支气管哮喘长期慢性咳嗽慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核等夜间咳嗽左心衰竭等①声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经；②鸡鸣样咳嗽：多见百日咳等；③金属音咳嗽：常见因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。

支气管扩张体位有关、分层现象恶臭痰提示厌氧菌感染铁锈色痰肺炎球菌肺炎黄绿色痰铜绿假单胞菌感染痰白黏稠且牵拉成丝难咳出真菌感染粉红色泡沫痰肺水肿日咳大量浆液泡沫痰肺泡癌咯血一、概念小量咯血：小时咯血量在100ml以内中等量咯血：100～500ml大咯血：500ml以上（或一次咯血超过300ml）1.咯血量大咯血常见支气管扩张、肺部空洞出血、二尖瓣狭窄等。

2.咯血颜色和性状痰中带血常见支气管炎、肺良性肿瘤、肺癌、支气管扩张等；粉红色泡沫样痰多见左心衰竭。

部位皮肤温度中心性发绀四肢、颜面及躯干温的周围性发绀肢体末端和下垂部位冷的胸壁疾病带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折心血管疾病心绞痛、心肌梗死、心肌病等呼吸系统疾病胸膜炎、自发性气胸、血胸、支气管肺癌等其他如纵隔疾病等胸痛性质①酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾声。

代谢性酸中毒所致，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等；② Cheyne-Stokes呼吸：某些药物和化学物质抑制呼吸中枢可出现呼吸缓慢、变浅、间停呼吸。

（一）全身性水肿1.心源性水肿主要是右心衰竭，还见缩窄性心包炎、心包积液或积血等。

2.肾源性水肿见各型肾炎和肾病。

3.肝源性水肿见肝硬化与门脉高压症、肝癌。

4.营养不良性水肿见低蛋白血症、肾病综合征、蛋白丢失性肠病、吸收不良。

5.内分泌代谢疾病所致水肿：甲状腺功能减退等引起的粘液性水肿。

6.妊娠性水肿。

7.结缔组织疾病所致水肿。

8.变态反应及药物所致水肿等。

（一）毛细血管血流动力学改变1.毛细血管内静水压增加。

2.血浆胶体渗透压降低。

3.组织液胶体渗透压增高。

4.组织间隙机械压力降低。

5.毛细血管通透性增强。

（二）水钠潴留1.肾小球滤过功能降低2.肾小管对钠水的重吸收增加（1）肾小球滤过分数增加。

（2）醛固酮分泌增加。

（3）抗利尿激素分泌增加。

（三）静脉、淋巴回流障碍多产生局部性水肿。

一、常见病因和临床特点（一）中枢性呕吐（二）反射性呕吐1.腹部器官疾病：胃及十二指肠疾病、肠道疾病、胆道疾病、肝脏疾病、胰腺疾病、妇科疾病等。

2.胸部器官疾病。

3.头部器官疾病如青光眼，由于眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起恶心、呕吐。

（三）前庭功能障碍性呕吐常见梅尼埃病、迷路炎、晕车、晕船等，多伴眩晕，呕吐较重，亦可为喷射性。

腹泻一、发生机制及分类1.分泌性腹泻系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。

霍乱弧菌引起大量水样腹泻属于典型的分泌性腹泻；肠道感染性及非感染性炎症，如阿米巴痢疾、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核等均可使炎性渗出物增多而致腹泻。

2.渗出性腹泻肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血而致腹泻，如炎症性肠病、感染性肠炎等。

3.渗透性腹泻由肠内容物渗透压增高，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。

4.动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短等。

5.吸收不良性腹泻。

呕血一、常见病因及出血部位1.消化系统疾病：反流性食管炎、食管癌、消化性溃疡（最常见的原因）、急性糜烂出血性胃炎、胃癌；肝硬化。

2.上消化道邻近器官或组织的疾病胆道结石等。

3.全身性疾病：血小板减少性紫癜、血友病、流行性出血热等。

二、不同出血量的病理生理改变和临床表现1.失血性周围循环衰竭出血量与周围循环的判断、临床表现注意：隐血试验阳性与阴性①消化道少量出血隐血便。

②食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，但免疫法查大便隐血为阴性。

③服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性。

三种黄疸的胆色素代谢检查结果腹水考点1：发生机制1.血浆胶体渗透压降低血浆白蛋白低于25g/L或同时伴门静脉高压。

2.钠水潴留常见心肾功能不全及中晚期肝硬化伴继发性醛固酮增多症。

3.内分泌障碍肝硬化或肝功能不全时，肝降解功能减退。

4.液体静水压增高。

5.淋巴流量增多、回流受阻。

6.腹膜血管通透性增加腹膜炎症、癌肿浸润等促使腹膜血管通透性增加引起腹水。

7.腹腔内脏破裂。

考点2：常规检查（参考资料《诊断学》P332）鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄色血性、脓性、乳糜性比重＜1.018 ＞1.018凝固不自凝自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量（g/L）＜25＞30葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数（106/L）＜100 ＞500细胞分类淋巴细胞间皮细胞中性粒细胞淋巴细胞细菌学检查阴性阳性乳酸脱氢酶（LDH）＜200 ＞200腺苷脱氨酶（ADA）—般不超过45U/L，结核性腹膜炎时增高癌胚抗原（CEA）良性腹水时多＜5μg/L 癌性腹水时多＞5μg/L肝大考点1：概念正常人叩诊时肝脏其下缘在右侧肋下通常不能触及。

但在右侧肋下1～2cm内，在剑突下3cm以内属于正常。

若超过上述标准则称为肝大。

紫癜考点1：概念出血点或瘀点：＜2mm紫癜：出血直径为3～5mm瘀斑：＞5mm考点1：定义正常成人：1000～2000ml/24h；少尿：＜400ml/24h，或17ml/h；无尿：＜100ml/24h，12小时完全无尿称；多尿：＞2500ml/24h。

考点2：少尿和无尿的临床意义1.肾前性：有效血容量减少等。

2.肾性：肾小球病变、肾小管病变。

3.肾后性：机械性尿路梗阻。

考点3：夜尿增多夜尿量占全日总尿量的50%以上或＞750ml称夜尿增多。

提示肾浓缩功能减退，是慢性肾功能不全最早症状和肾间质疾病病人常见主诉。

尿比重持续固定在1.010上下，为肾衰竭尿毒症的表现之一。

血尿考点1：概念肉眼血尿：洗肉水样，镜下可见满视野的红细胞；镜下血尿：尿沉渣镜检红细胞＞3个/高倍视野。

注意：区别血尿、血红蛋白尿（尿沉渣镜检）意识障碍考点1：临床表现1.嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦怠。

病人能被唤醒，醒后正确回答问题和做出各种反应，当刺激去除后很快进入嗜睡状态。

2.意识模糊在嗜睡基础上对时间、地点或人物等定向力丧失。

3.昏睡持续深度睡眠状态。

在强烈的刺激下才能唤醒。

醒时答话含糊或答非所问。

外界刺激停止后立即又昏睡。

4.昏迷最严重的意识障碍，表现为持续性意识完全丧失。

根据对周围环境或外界刺激的反应，分为三度：（1）浅昏迷：对语言、声音、强光等刺激均无反应，无自发性语言，自发性动作也极少。

对光反射、角膜、吞咽等反射等可存在。

（2）中度昏迷：对强烈疼痛刺激的防御反应、角膜与瞳孔对光等反射均减弱，大小便失禁或潴留，呼吸、脉搏、血压也有改变。

（3）深昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失。

考点2：伴随症状（1）瞳孔缩小：巴比妥、有机磷农药中毒；针尖样瞳孔见于吗啡中毒或脑桥出血。

（2）瞳孔散大：低血糖，阿托品、酒精、氰化物等中毒，癫痫及枕骨大孔疝。

瞳孔单侧散大：颞叶钩回疝致病侧瞳孔散大。

（3）脑膜刺激征：颅内感染、颅高压、感染中毒性脑病。

头痛（1）伴剧烈呕吐：为颅内压增高。

（2）慢性头痛突然加剧伴意识障碍：提示可能发生脑疝。

（3）伴视力障碍：可见青光眼或脑肿瘤。

（4）伴脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

（8）伴癫痫：可见于脑血管畸形，脑内寄生虫病或脑肿瘤等。

体格检查①水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，犹如水冲的感觉，系脉压增大所致,常见于主动脉瓣关闭不全。

②交替脉：脉搏节律规则而强弱交替出现，为左心功能不全早期的重要体征之一。

③奇脉：又称吸停脉，指平静吸气时脉搏明显减弱或消失。

见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。

④绌脉：单位时间内脉率小于心率，也称脉搏短绌。

见于房颤。

②脉压指收缩压与舒张压之差，正常成人一般为30～40 mmHg。

脉压增大见于主动脉瓣关闭不全和动脉硬化等。

脉压减小见于主动脉瓣狭窄、严重心衰及心包积液等。

当体重超过正常标准的20%，为肥胖。

体重指数=体重（kg）/身高（m），WHO肥胖标准BMI ＞30kg/m2010年中华医学会糖尿病分会建议代谢综合征中肥胖标准定义为BMI＞25kg/m。

（二）皮疹常见斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹、疱疹等。

1.斑疹只有局部皮肤颜色变化，既不高起皮面也无凹陷的皮肤损害，见斑疹伤寒、丹毒等。

2.丘疹是一种较小的实质性皮肤隆起伴有颜色改变的皮肤损害，见药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。

3.玫瑰疹常于胸、腹部出现的一种鲜红色、小的（直径多为2～3mm）、圆形斑疹、压之退色。

为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。

4.斑丘疹在斑疹的底盘上出现丘疹为斑丘疹，见猩红热、风疹及药疹等。

5.荨麻疹为稍隆起皮肤表面的苍白或淡红的局限性水肿，大小不等，形态不一，消退后不留痕迹，由速发型皮肤变态反应所致，见各种过敏反应。

6.疱疹为局限性高起皮面的腔性皮损。

见单纯疱瘆，水痘等。

考点2：淋巴结检査正常淋巴结直径多在0.2～0.5cm，不易触及，无压痛。

呼吸频率：16～18次/分；过快＞24次/分，见于缺氧、高热等；过缓＜12次/分，见于呼吸抑制及颅压增高等。

3.几种特殊类型的呼吸①Kussmaul呼吸。

②潮式呼吸（Cheyne-Stokes）见于呼吸抑制，大脑损害（大脑皮质水平）等。

③间停呼吸（Biots呼吸）：呼吸抑制、颅压高、大脑损害（在延髓水平）。

考点3：触诊1.触觉语颤（1）语颤增强：①见于肺实变、②较浅而大的肺空洞：见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞。

（2）语颤减弱：①肺泡内含气量增多，传导声波的能力降低，如肺气肿及支气管哮喘发作时；②支气管阻塞，如阻塞性肺不张、气管内分泌物增多。