取样人： 电 话：
检测单位：
电 话： 试 验 费：
接收人： 接收日期： 年 月 日
胶凝材料试验委托书工程编号
工程名称
委托编号
委托单位
试验编号
施工单位
委托日期
试样名称
出厂日期
强度/等级
包装形式
生产厂商/产地
牌（批）号
工程部位
代表数量
主要检验项目（在横线上画“√”）：
水泥： 凝结时间胶砂强度安定性放射性
针 入 度软化点延伸率
不透水性柔 度耐热度
面 积卷 重厚 度
拉力（强度）
其它检验项目：
送样单位：(公章)
见证单位：(公章) 见证人：
取样人： 电 话：
检测单位：
电 话： 试 验 费：
接收人： 接收日期： 年 月 日
墙体材料试验委托书
委托单位
工程编号
施工单位
委托日期
工程名称
工程部位
材料名称及产地
生产厂商
执行标准
代表数量
委托编号
试验编号
主要检验项目（在横线上画“√”）：
颗粒级配含 泥 量泥块含量
云母含量有机物含量表观密度
堆积密度空 隙 率紧密密度
压碎指标针片状含量筒压强度
细度模数坚 固 性吸 水 率
其它检验项目：
送样单位：(公章)
见证单位：(公章) 见证人：
取样人： 电 话：
检测单位：
电 话： 试 验 费：
疲劳及偏斜拉伸抗滑移系数
钢材复试编号（复试钢筋）：
其它检验项目：
送样单位：(公章)
见证单位：(公章) 见证人：
取样人： 电 话：
检测单位：
电 话： 试 验 费：
接收人： 接收日期： 年 月 日
混凝土（砂浆）配合比设计委托书
委托单位
工程编号
施工单位
委托日期
工程名称
工程部位
设计强度等级
抗渗等级
抗冻等级
坍落度
保水率（砌筑水泥）白 度细 度
粉煤灰：细 度需水量比烧失量放射性
安定性游离氧化钙三氧化硫含水量
其它矿物外加剂：比表面积需水量比活性指数烧失量放射性
含水率吸铵值氧化镁二氧化硅三氧化硫氯离子
消石灰粉：CaO+MgO体积安定性放射性细度游离水
生石灰粉：CaO+MgO放射性二氧化碳细度
生石灰： CaO+MgO放射性二氧化碳产浆量为消化残渣含量
密度等级
强度等级
规格品种
代表数量
执行标准
出厂日期
委托编号
试验编号
主要检验项目（在横线上画“√”）：
外观质量尺寸偏差强度等级
泛 霜石灰爆裂吸 水 率
冻 融饱和系数干燥收缩
放 射 线表观密度空气隔声量
耐火极限燃 烧 性单点吊挂力
弯曲强度抗 冲 击
其它检验项目：
送样单位：(公章)
见证单位：(公章) 见证人：
（每次委托只对一个检验项目，其它检验项目可以不反映）
执行标准
试样状态
报告领取方式
自取邮寄
商定完成日期
年 月 日
送样单位：(公章)
见证单位：(公章) 见证人：
取样人： 电 话：
检测单位：
电 话： 检 测 费：
接收人： 接收日期：
集料试验委托书
委托单位
工程编号
施工单位
委托日期工程ຫໍສະໝຸດ 称工程部位材料名称
产 地
混凝土（砂浆）试块试验委托书
委托单位
工程编号
工程名称
委托编号
施工单位
委托日期
执行标准
工程部位
强度等级
抗渗、抗冻等级
试件
尺寸
检测项目
制作日期
试验编号
材
料品种
设计强度
养护
情况
水 泥
砂子
种类用量
石子
种类
用量
外加剂
种类
用量
掺和料
种类
用量
塌落度
mm
配合比(重量比)
品种
强度
用量
水泥:砂子:石子:水:
外加剂:掺合料
接收人： 接收日期： 年 月 日
试验委托书
委托单位
工程编号
施工单位
委托日期
工程名称
工程部位
材料名称
生产厂商
产 地
强度等级
规格品种
代表数量
执行标准
出厂日期
委托编号
试验编号
主要检验项目：
送样单位：(公章)
见证单位：(公章) 见证人：
取样人： 电 话：
检测单位：
电 话： 试 验 费：
接收人： 接收日期： 年 月 日
每
立
方
米
用
量
kg
送样单位：(公章)
见证单位：(公章)
见证人：电 话：
取样人： 电 话：
检测单位：
电 话： 试 验 费：
接收人： 接收日期： 年 月 日
防水材料试验委托书
委托单位
工程编号
施工单位
委托日期
工程名称
工程部位
材料名称及产地
生产厂商
规格品种
代表数量
执行标准
出厂日期
委托编号
试验编号
主要检验项目（在横线上画“√”）：
送样单位：(公章)
见证单位：(公章) 见证人：
取样人： 电 话：
检测单位：
电 话： 试 验 费：
接收人： 接收日期： 年 月 日
钢材试验委托书
委托单位
工程编号
施工单位
委托日期
工程名称
工程部位
材料名称及产地
生产厂商
牌号（炉号）
焊接形式
钢绞线结构代号
强度等级
规格品种
代表数量
执行标准
出厂日期
委托编号
试验编号
主要检验项目（在横线上画“√”）：
屈服强度极限强度伸 长 率
冷 弯反复弯曲弯曲、弯形
屈服负荷最大负荷应力松弛
表 面尺 寸每米质量
稠度、分层度
捣实方法
执行标准
委托编号
试验编号
配合比掺加料：
水泥品种强度等级：厂别牌号：试验编号：
砂 子 产 地：类 别：试验编号：
石 子 产 地：类 别：试验编号：
外加剂名称 产 地：生产厂商：试验编号：
掺合料名称 产 地：生产厂商：试验编号：
其它掺合料 产 地：生产厂商：试验编号：
配合比设计要求：