血常规化验回示：WBC13.99*10^9/L↑ NEUT#10.4*10^9/L↑ MONO#1.04*10^9/L↑
生化回示：CHOL6.25mmol/L↑LDL-C4.16mmol/LAPOE60mg/L↑LP(α)94.7mg/dL↑
治疗方案：营养神经，改善微循环，中药以翘荷汤加减治疗。
医嘱变更：停用甲钴胺注射液，注射用硫辛酸0.6giv.drip QD
过敏史：
否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。
药物不良反应及处置史：
无。
入院诊断：
西医诊断：特发性面神经麻痹
中医诊断：口僻 痰瘀滞络证
出院诊断：
初始治疗方案分析：
患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。
西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充B族维生素对症治疗，符合特发性面神经麻痹治疗原则。
（5）出院带药情况情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
5、一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
建立日期：2017年6月15日建立人：史家文
姓名
颜博
性别
男
出生日期
年 月 日
住院号
691834
住院时间2017年6月11日
出院时间 年 月 日
籍贯济南
民族汉族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址 邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
134/86
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
无
主诉和现病史：
葛根素注射液（心诺）0.4giv.drip QD
中药（翘荷汤加减）：
制巴戟天 30g 藁本片 12g 木香9g 薄荷9g
陈皮9g 炒僵蚕 12g 柴胡12g 升麻24g
玄参12g 连翘30g 板蓝根15g 桔梗9g
炒牛蒡子9g 黄芩12g 黄连9g 甘草3g
马勃6g
药学监护：
1、药物治疗日志记录内容应包括：
Ps：甲钴胺注射液和甲钴胺片合用，重复用药？
2．血塞通注射液在静脉滴注时输液速度不宜过快，用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。
本品可能引起过敏性休克，用药后一旦出现过敏反应或者其他严重不良反应，应立即停药并给予适当的治疗；发生严重不良反应的患者须立即给予肾上腺素紧急处理，必要时应吸氧、静脉给予激素，采用包括气管内插管在内的畅通气道等治疗措施。
3激素治疗。地塞米松
地塞米松属于糖皮质激素，具有很强的抗炎作用，能抑制感染性（如细菌、病毒）、物理性、化学性、免疫性及无菌性炎症，在急性炎症初期能增加血管的紧张性、减轻充血、降低毛细血管的通透性而减轻渗出、水肿，以缓解神经受压，同时抑制白细胞浸润及吞噬反应、减少各种炎性介质释放，从而缓解红肿热痛的症状。
右侧口角歪斜一周。
患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
其它主要治疗药物：
硫辛酸注射液（亚宝力舒）0.6g qd ivgtt
葛根素注射液
中药：翘荷汤加减
制巴戟天 30g 藁本片 12g 木香9g 薄荷9g
陈皮9g 炒僵蚕 12g 柴胡12g 升麻24g
玄参12g 连翘30g 板蓝根15g 桔梗9g
炒牛蒡子9g 黄芩12g 黄连9g 甘草3g
马勃6g
药物治疗日志
6.11（D1）
患者神志清楚，精神可，言语稍欠清晰、流利，自主体位，查体合作，眼裂无增大或变窄，顺木反射在，双眼睑无水肿及下垂，双眼无突出及下陷，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震；颞肌及咬肌无萎缩，疲劳试验（-），咀嚼动作对称有力，左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，右侧口角歪斜，左侧鼓腮漏气，左侧闭目不能完成，舌前2/3味觉存在；双耳听力粗侧正常，喉发音正常，吞咽正常，软腭对称，抬举良好，悬雍垂居中，咽反射存在，腭反射灵敏，舌后1/3味觉无异常，转项运动正常，耸肩对称有力，伸舌居中，舌肌无萎缩、肌束颤动；余颅神经（-）。左上肢近端肌力5级，远端肌力5级，右上肢近端肌力5级，远端肌力5级，肌张力正常，双侧肱二、三头肌反射（++），双侧膝腱反射、跟腱反射（++），左侧面部浅感觉减弱，余深浅感觉正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性；共济运动；指鼻试验稳准，轮替试验稳准，跟膝胫试验阴性，闭目难立征阴性；脑膜刺激征阴性。
治疗方案：甲钴胺注射液营养神经，注射用血塞通活血化瘀通络，地塞米松磷酸钠激素在急性期进行糖皮质激素抗炎治疗；口服补充维生素B1、B6、甲钴胺片进行辅助。
药学监护：注意甲钴胺注射液使用方法，密切观察患者注射用血塞通的用药反应，若有不良反应发生立即采取措施。
6.12（D2）
患者右侧口角歪斜，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
口服B族维生素（B1、B6），补充
2活血化瘀。
血塞通注射液主要成分为三七总皂甙,具有显著降低全血黏度、血浆黏度、抗血小板聚集及扩张动脉等作用,从而纠正组织缺氧状态,抗血管痉挛,增加血流量,显著改善缺血神经组织的血液供应。通过改善周围神经病变的微循环及血液流变学,改善神经低灌注,使缺血水肿减轻,加速神经髓鞘和轴突恢复,可改善神经传导速度,促使周围神经功能恢复，消除症状。该患者改善面部血液供应，增加受损神经部位血流和氧代谢，促进面神经恢复。
初始药物治疗方案监护计划：
1.甲钴胺注射液的周围神经病通常用量，成人一次1安瓿(含甲钴胺0.5mg)，一日1次，一周3次，肌内注射或静脉注射，可按年龄、症状酌情增减。甲钴胺见光易分解，避光使用；一般不超过连续使用一个月；避免同一部位反复注射，且对新生儿、早产儿、婴儿、幼儿要特别小心；注意避开神经分布密集的部位；注意针扎入时，如有剧痛、血液逆流的情况，应立即拔出针头包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语
中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证”，患者生活习惯致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。故采取化痰祛瘀通络治则。
主要治疗药物：
1甲钴胺注射液（弥可保） 1000ug iv.dripQD
2注射用血塞通(络泰) 400mg iv.dripQD
3地塞米松磷酸钠注射液5mg iv.dripQD
既往病史：
既往身体健康状况可。否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。否认肝炎、否认结核病等传染病史。预防接种史不详。否认手术史。否认重大外伤史。否认输血史。
既往用药史：
无用药史。
家族史：
否认家族遗传病及类似病史。
伴发疾病与用药情况：
否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。否认肝炎、否认结核病等传染病史。预防接种史不详。否认手术史。否认重大外伤史。否认输血史。
本品应单独使用，严禁与其他药品混合配伍。如确需要联合使用其他药品时，应谨慎考虑用药间隔以及药物相互作用等问题。
3.使用地塞米松注射液时，糖皮质激素在使用时有诸多副作用（如血糖升高、高血压、水肿、低血钾、精神兴奋、消化性溃疡、骨质疏松、伤口愈合不良、免疫力低下、库欣综合征），短期应用激素副作用以食欲亢进、消化性溃疡多见，应密切关注；防止氯化钠注射液加重地塞米松磷酸钠在人体内水钠潴留作用，应用5％葡萄糖注射液为溶媒为宜。
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
4 维生素B1、 10mg P.O TID
维生素B6 10mg P.O TID
1 营养神经。
甲钴胺注射液内源性辅酶B12，系活性维生素B12 ,在周围神经中的含量更高,体内半衰期长,易于进入神经细胞内,具有调节基因的转录,促进核酸蛋白和卵磷脂的合成,修复突触传递的作用,早期应用可有效的防止有髓纤维变性和脱髓鞘,促进变性神经的再生,从而修复损伤的神经纤维。该患者