内科学技能部分（考官版）（一）心电图描记评分标准（二）胸腔穿刺评分标准（三）腹腔穿刺术评分标准（四）腰椎穿刺评分标准（五）骨髓穿刺评分标准（六）成人基础生命支持（BLS）操作评分标准姓名：学号：得分：请描记一张12导联心电图考官签名：年月日问题1：与十二导联相比，十八导联心电图需要多描记哪些导联？如何放置？答案：V7:左腋后线与V4同一水平处；V8左肩胛线与V4同一水平处；V9:左脊柱旁线与V4同一水平处；V3R:右胸与V3相对应处；V4R:右胸与V4相对应处；V5R:右胸与V5相对应处；问题2：Ⅲ°房室传导阻滞的心电图具有哪些特点？答案：①P波与QRS波无固定时间关系（P－R间期不等），且P－P间期相等，R－R间期相等；②心房率快于心室率；问题3：房性早搏的心电图具有哪些特点？答案：①P波提前出现，且形态与窦性P波不同；②QRS波一般不变形；③P－R间期≥0.12s；④代偿间歇不完全。

问题4：室性早搏心电图有哪些特点？答案：①前出现的QRS波群，其前无P波。

②提前出现的QRS波群宽大畸形，时限通常超过0.12秒。

③代偿间期完全。

（二）胸腔穿刺评分标准姓名：学号：得分：男性，23岁，反复咳嗽3个月，查体右肺呼吸音低，叩诊浊音，B超示右侧胸腔中到大量积液。

现需作胸腔穿刺，抽取胸腔积液检查。

请在12分钟内在医学模拟人上完成操作全过程。

考官签名：年月日（二）胸腔穿刺提问及答案1. 胸腔穿刺目的：（1）诊断性作用：抽取少量胸腔内液体标本检测，以明确病因。

（2）治疗性作用：抽出胸腔内液体，促进肺复张；局部胸膜腔内给药，达到治疗作用。

2.胸腔穿刺的适应症：（1）胸腔积液需要明确诊断。

（2）大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，抽出液体促进肺复张，缓解症状。

（3）胸膜腔内给药。

3.胸腔穿刺的禁忌症？（1）出血性疾病：对有凝血功能障碍或重症血小板减少者应慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能得到部分纠正后，再行胸腔穿刺。

（2）病情危重，不能耐受操作。

（3）局部皮肤软组织感染。

4.胸腔穿刺的注意事项：（1）操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半时给地西泮10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。

（2）操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，嘱病人卧床休息，监测生命征，适当进食或热饮，若血压下降可皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其它对症处理。

（3）一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50～100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。

疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。

检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。

（4）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

（5）应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

（6）恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。

5、胸腔穿刺有哪些并发症，应如何处理？（1）血胸：多由刺破肋间动静脉所致，发现抽出血液应立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸，必要时用止血剂。

若出现低血压、失血性休克，需要输血、输液、闭式引流，甚至开胸探查止血。

（2）气胸：因穿刺针刺破脏层胸膜或因胶管未夹紧漏气所致。

少量气胸可以自行吸收，观察即可，不必处理。

大量气胸导致呼吸困难者，需放置闭式引流管。

（3）胸膜反应：操作中患者出现头晕、气促、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感、血压下降或剧痛、昏厥等，或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，嘱病人卧床休息，监测生命征。

必要时可皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml。

（4）复张性肺水肿：一次抽液不应过多、过快，如果引流量太大，导致受压肺泡快速复张，引起复张性肺水肿，表现为气促、咳泡沫样痰。

治疗以限制入量、利尿为主。

（5）腹腔脏器损伤：穿刺部位过低，有损伤腹腔脏器的危险。

应避免在肩胛下角线第九肋间和腋后线第8肋间以下穿刺。

（6）空气栓塞较少见，多见于人工气胸治疗，应密切观察。

（7）其他并发症：包括咳嗽、疼痛、局部皮肤红肿感染、穿刺点出血等：对症处理。

（三）腹腔穿刺术评分标准姓名：学号：得分：女性患者，59岁，肝硬化10年，乏力、腹胀3个月。

现需作腹腔穿刺检查。

请在医学模拟人上进行穿刺操作。

完成操作规定12分钟。

考官签名：年月日（三）腹腔穿刺术提问答案1、腹腔穿刺的目的用于检查腹腔积液性质、给药、抽取积液，进行诊断和治疗疾病。

2、腹腔穿刺的适应症：（1）诊断性腹腔穿刺明确腹水性质，协助临床诊断。

（2）大量腹水，抽水后可缓解症状。

（3）腹内注射药物或透析。

（4）人工气腹作为诊断和治疗手段。

3、腹腔穿刺的禁忌症：（1）既往行腹部手术或炎症后腹腔有严重广泛粘连者;（2）严重肠胀气;（3）妊娠;（4）精神异常或躁动不能配合者；（5）肝性脑病、巨大卵巢囊肿、包虫病;（6 ）有明显出血倾向者4、腹腔穿刺的注意事项：（1）术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。

（2）放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在输注大量白蛋白的基础上也可以大量放液。

如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。

（3）放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

（4）术后嘱患者平卧，并将穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向周围移动下穿刺针头，而后再向腹腔刺入。

如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。

（5）放液前、后均应测量腹围、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。

（6）术后应严密观察有无出血和继发感染的并发症。

5、防止腹水沿穿刺道外渗有哪些方法？（1）斜行穿刺。

（2）局部按摩压迫数分钟。

（3）蝶形胶布固定。

（4）火棉胶或粘合胶粘贴如立粘妥等。

（四）腰椎穿刺评分标准姓名：学号：得分：男性患者，23岁，持续高热3天，伴头痛、嗜睡，现需作脑脊液检查。

请在医学模拟人上进行腰椎穿刺操作。

请完成操作全过程，由于时间限制，请省略：测压和脑脊液标本收集。

规定完成时间8 min。

考官签名：年月日（四）腰椎穿刺提问答案1、腰椎穿刺的适应症：（1）诊断方面：鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。

a．测定颅内压力；b．检以CSF测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病变；c．确定有无蛛网膜下腔出血；d．CSF镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞；e．了解椎管有无阻塞；f．了解颅内静脉窦有无阻塞。

（2）治疗方面：a．鞘内注射药物；b．蛛网膜下腔出血，脑脊液置换治疗，减轻头痛症状，预防血管痉挛；c．椎管内注射盐水治疗颅压过低者。

2、腰椎穿刺的禁忌症：（1）颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者。

（2）脑疝或疑有脑疝者。

（3）腰穿局部皮肤有感染病灶，或脊柱结核者。

3、腰椎穿刺的注意事项：（1）严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做CT、MRI和眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。

凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。

在后两种情况，又必须进行脑脊髓检查时，可进行小脑延髓池穿刺。

（2）穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。

（3）鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。

4、脑脊液的正常压力是多少？侧卧位腰椎穿刺的正常压力为0.69～1.76Kpa（70～180mmH2O），超过1.96Kpa（200mmH2O）时提示颅高压。

5、从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？正常脑脊液无色透明。

血色或粉红色的脑脊液常是穿刺损伤或出血性病变。

区别方法：用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血，如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变。

姓名：学号：得分：男性患者，36岁，面色苍白伴牙龈出血20天，现需作骨髓检查。

请在医学模拟人上进行骨髓穿刺操作。

请完成操作全过程。

规定完成时间8分钟。

提问题目：1、2、考官签名：年月日1、骨髓穿刺的适应症：（1）各种类型的急、慢性白血病的确诊。

（2）协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。

（3）部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。

（4）发热待查的检查，寄生虫病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。

（5）判断血液病疗效判定。

（6）骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。

2、骨髓穿刺的禁忌症：血友病者禁作骨髓穿刺，有出血倾向者，慎重操作。

3、骨髓穿刺的注意事项：（1）术前应作出凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。

（2）注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

（3）穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深（胸骨外板厚仅1.35mm，髓腔7.5mm），以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。

（4）抽吸液量如作为细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断。

（5）骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。

（6）如穿刺过程中，感到骨质坚硬，穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应做骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。

4、判断骨髓取材良好的指标是什么？（1）抽吸骨髓瞬间，病人有特殊的疼痛感。

（2）抽出的骨髓液含有淡黄色脂肪小粒。

（3）显微镜下可见骨髓特有的细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。

（4）骨髓细胞分类计数中杆核细胞和分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆核细胞之比。

5、骨髓穿刺部位有哪些？一般选择髂骨前上棘，必要时可选髂骨后上棘、脊椎棘突、胸骨柄、胫骨粗隆、腓骨头等。

6、抽不出骨髓液有哪些可能？（1）穿刺部位不佳，未达到髓腔。

（2）针套被皮下组织或骨块阻塞。

（3）某些疾病可能出现“干抽”如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生（慢性粒细胞白血病）。

姓名：学号：得分：患者男性，被发现突然人事不省倒地，请在医学模拟人上进行成人基础生命1、心脏骤停有哪些临床表现？典型表现为“意识丧失，大动脉搏动消失，自主呼吸停止”的三联征。

其他包括：双侧瞳孔散大固定，可伴短暂抽搐和大小便失禁。

2、判断心肺复苏的有效指征有哪些？面色转红润；可触及大动脉搏动；自主呼吸恢复；散大的瞳孔回缩；可见眼球活动、睫毛反射与对光反射、甚至四肢抽动、肌张力增强；收缩压可恢复至60mmHg以上。