基
本
情
况
评
估
TPRBP体重kg
（一）望诊
神志：□有神□倦怠□烦躁□昏迷□谵妄其他
面色：□如常□红润□苍白□萎黄□晦暗□潮红其他
皮肤：□正常□黄染□苍白□紫绀□褥疮□溃烂□破损其他
舌质：□淡红□淡白□红绛□紫暗□其他
舌苔：□薄白□薄黄□黄厚□燥裂□腐□腻其他
（二）闻诊
语言：□清楚□语音低微□失语□呻吟其他
气息：□如常□气促□呼吸缓慢□喘息气促其他
咳嗽：有、无；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、粘稠）；其他
（三）问诊
饮食：□正常□纳呆□多饮易饥□饥不择食□留置胃管其他
睡眠：□正常□难入寐□易醒□彻夜不眠□多梦□早醒其他
大便：□正常□便秘□柏油便□便溏□泄泻□失禁其他
小便：□正常□频数□癃闭□尿少□失禁□留置尿管其他
（四）切诊
脉象：□正常□浮□沉□迟□数□弦□涩□洪□细□结□代其他
心
理
社
会
评
估
情志：□平和□易怒□忧郁□焦虑□恐惧
对疾病：□了解□部分了解□不了解
家庭关系：□和睦□紧张
社会适应能力：□强□一般□差
生活自理能力：□可自理□需要协助□不能自理
风
险
评
估
□心脑血管□呼吸系统□消化系统
□泌尿系统□神经系统□其他
住院患者病情评估表
科室床号住院号
一
般
资
料
姓名性别年龄职业民族
中医诊断西医诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
15天内再入院，再手术：□是□否，若是，原因：□周期或序贯治疗□原有病情反复或加重□出现并发症□出现新发疾病□其他
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联系人电话与患者关系
风险内容：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
医师签名