02、
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例:□否□就是原因:
患者目前情况:
意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它ﻫ自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
。体格检查:TPRBP体重
阳性体征:□无□有:
ﻫ重要得辅助检查:□无□有:
ﻫ特殊得阴性体征:□无□有:
观察病情:□及时□不及时原因
危急值处理:□及时□不及时原因
个人特殊嗜好:□无□有:
家族遗传及传染病史:□无□有:
大小便:□正常□异常:ﻫ意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它ﻫ自主能力:□正常 □全瘫□截瘫□偏瘫□其它
、体格检查:TＰRＢP体重
阳性体征:□无□有:
重要得辅助检查:□无□有:
特殊得阴性体征:□无□有:
风险因素评估
心脑血管:□无□有:
呼吸系统:□无 □有:
曲靖市第一人民医院住院病人病情评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式:□步行□轮椅□平车□背入第次入院
病史采集、体检:□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度:□关心□不关心 □过于关心□无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介:
过敏药物或食物:□无□有:
手术外伤史:□无□有:
转科:□否□就是□转科、□转院
评估等级:□一般□病重ຫໍສະໝຸດ 病危护理等级:□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名上级医师签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况:
意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查:TPRBP体重
阳性体征:□无□有:
ﻫ重要得辅助检查:□无 □有:
调整治疗方案:□正确□不正确理由
上级医师查瞧病人:□及时□不及时原因
执行医嘱:□及时□不及时原因
输血:□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:□及时□不及时原因
病情危重或发生变化,医患沟通:□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预:□就是□否原因:
会诊:□否□就是会诊科室(□院内、□院外)
消化系统:□无□有:ﻫ神经系统:□无□有:
其她:□无□有:
其
它
不良后果及预后:
患者及家属注意事项:
诊疗计划::
评估等级:□一般□病重□病危处置结果:□收治□转院
护理等级:□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名
曲靖市第一人民医院住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
ﻫ特殊得阴性体征:□无 □有:
出入院诊断:□符合□不符合
出院时疗效判断:□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院后得随访事宜充分与清楚地向患者或家属交代:□就是□否原因
评估医师签名上级医师签名评估时间