原发性肝癌护理常规护理问题/关键点1.疼痛2.上消化道出血3.癌肿破裂出血5.肝性脑病4.感染6.呼吸道管理7.引流管护理（胃肠减压、腹腔引流管及留置导尿）8.TPN护理9.教育需求初始评估1.基础生命体征、血糖、疼痛评分2.有无过敏史：青霉素、头孢类、碘剂、食物等3.个人史：有无吸烟、饮酒4.心理、社会、精神资料收集5.排泄系统：大小便是否正常6.体重、营养状况、进食情况7.消化系统基础疾病史，有无高血压、冠心病、糖尿病等其他疾病8.早期症状：肝区疼痛程度、有无放射痛、药物止痛效果；腹胀、恶心、呕吐或腹泻；肝肿大程度；甲胎蛋白血钙水平持续评估1.基础生命体征、血糖、疼痛2.营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况3.患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧、是否保密治疗4.病情及主要症状4.1肝区疼痛程度、有无放射痛、药物止痛效果4.2有无食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等消化道症状4.3有无低血糖、红细胞增多症、高胆固醇、高钙血症等癌旁综合症表现，及有无发生肺、骨、脑等转移症状4.5有无发生肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染、肝性脑病等并发症出现5.实验室检查：甲胎蛋白、CBC肝肾功能、电解质等6.影像学检查：CXR、B超、CT、ECT等7.用药情况，药物的作用及副作用术后评估1.手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等2.生命体征呵氧饱和度、疼痛3.营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症4.患者的心理状态:有无焦虑、失眠5.患者的活动能力6.两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质、有效深呼吸咳嗽情况7.各种引流管如胃管、胆肠引流管、腹腔引流管等的固定情况8.腹部切口敷料及切口愈合9.皮温色泽与尿量10.并发症：有无出血、感染膈下积液及脓肿、肝性脑病等并发症发生11.用药情况、药物的作用及副作用12.放射和实验室检查结果：B超、CXR、CBC、CX7等一般干预措施1.体位与活动根据病情决定活动方式2.改善营养状态给与高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素饮食，必要时TPN或白蛋白,黄疸疸者静滴维生素K3.心理支持同情理解的态度对待患者，讲解疾病相关知识，解释护理操作，帮助患者和家属进行心理调节，树立战胜疾病的信心4.疼痛护理教会患者数字评分法，对患者进行正确疼痛评估，必要时给与止痛剂5.控制感染有胆道梗阻继发感染者，给与有效抗生素6.并发症的预防与护理6.1癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症，少数出血可自行停止，多数患者需要手术止血。

对不能手术的晚期患者，可采用告诫患者尽量避免肿瘤劈裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等使腹内压骤升哦哦动作；加强腹部体征的观察；若原发性肝癌患者突然主诉腹痛，且伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，及时通知医生，积极配合抢救。

并稳定患者情绪，做好急诊手术的各项准备。

6.2上消化道出血：是晚期肝癌伴肝硬化常见的并发症，为食管-胃底静脉曲张破裂出血，知道患者保持情绪稳定、生活有规律；饮食以少粗纤维为主，忌浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物，以免诱发出血；加强肝功能的监测，及时纠正呵控制出凝血功能的异常，必要时遵医嘱输注新鲜血液或凝血因子复合物等。

一旦发生上消化道出血，若量少，可采取禁食、休息及应用止血剂等方法，出血量多者，在输血、补充血流量同时使用双气囊三腔管压迫止血，静内镜或手术止血。

6.3肝性脑病：肠发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌者。

对患者加强生命体征和意识状态的观察，若出现性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，及时通知医生。

对此类患者，应：1）避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉镇静剂催眠药大量放腹水及手术等。

2）禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液（如食醋1~2ML加入生理盐水100ML），使肠道保持为酸性。

3）口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产生。

4）使用降血氨药物，如谷氨酸甲或谷氨酸钠静脉滴注。

5）给与富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链/芳香族氨基酸比例失调。

6）肝昏迷者限制蛋白摄入，以减少氨的来源。

7）便秘者可口服乳果糖，促进肠道内氨的排出术后干预措施1 体位和活动1.1麻醉清醒后取半卧位1.2为防止术后肝断面出血，一般不鼓励患者早期下床活动。

术后24小时卧床休息，避免剧烈咳嗽。

接受半肝以上切除者，间歇给氧3~4天。

病情允许可协助患者下床活动，可先扶坐椅子、床边移步，上卫生间；体力允许者扶其病区走动，活动中注意保护引流管，若出现心悸、出汗等应立即停止；以后每4小时活动一次，逐渐增加活动量。

2 输液和饮食2.1静脉补充营养，补充水和电解质、维生素K和C，应用止血药，必要时输血。

注意进出量的平衡，预防休克发生。

对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量。

必要时提供肠内、外支持或补充白蛋白等，使用者见TPN护理常规。

2.2一般术后禁食，拔除胃管后予流质，再逐步过渡至正常饮食。

以富含蛋白、热量、维生素和膳食纤维为原则，鼓励家属按患者饮食习惯，提供色、香、味俱全的食物，以刺激食欲。

创造舒适的进餐环境，避免呕吐物及大小便的不良刺激。

3 心理支持保持良好的心态，正确对待疾病，主动配合治疗护理。

4 呼吸道护理轻度肺叩打，鼓励有效深呼吸咳嗽咳痰，早期下床活动，咳痰困难者，雾化吸入也可采取指压胸骨切迹上方刺激咳嗽咳痰。

5 切口、疼痛护理5.1观察切口敷料情况及切口愈合情况。

5.2观察切口有无渗液，渗出多者报告医生换药。

5.3切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。

5.4做好疼痛评分的宣教，有效控制疼痛，保证足够的睡眠。

5.5若疼痛》5分，联系医生给与止痛药，30分钟后观察镇痛效果。

5.6使用镇痛泵者见镇痛泵护理常规。

6 引流管护理6.1胃肠减压：妥善固定、保持引流通畅，观察引流液量、性质、颜色。

待肛门排气、肠功能恢复后可考虑拔除胃管。

6.2腹腔引流管：肝叶和肝脏局部切除术后需放置双腔引流管。

引流管应妥善固定，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅；严格遵守无菌原则，并准确记录引流液的量、色、质；若血性引流液呈持续性增加，应警惕腹腔内出血，及时通知医生，必要时完善术前准备行手术探查止血。

6.4留置导尿：做好留置导尿的护理，每班观察尿量并记录。

一般术后3~4天拔除，做好会阴护理每日2次。

7 皮肤护理：每2小时翻身，保护切口及骶尾部、足外踝等受压部位避免发红、破损。

8 并发症的观察与处理8.1出血：观察生命体征、切口敷料、管周敷料、胃管、腹引量、尿量、皮温、血红蛋白等，一旦怀疑出血，做好手术探查止血的准备。

改善凝血功能，术后避免过早、剧烈活动，防止出血。

8.2肝性脑病：术前进行肠道准备，术后注意观察呵预防肝性脑病。

8.3膈下积液或脓肿：观察和积极处理膈下积液或脓肿，密切观察WBC、体温、腹部体征、腹引液情况。

教育1.指导恢复功能锻炼，并讲解目的、意义，有效深呼吸咳嗽咳痰，正确肺叩打，防止肺部感染。

2.有胃管、禁食者注意口腔卫生，防止口腔感染。

饮食宜少量多餐、多食营养丰富、均衡和富含维生素的食物，以清淡、易消化为宜。

伴有腹水、水肿者，应严格控制出入水量，限制食盐摄入量。

3.励患者保持良好精神状态，积极面对疾病，参加社会支持组织，如抗癌俱乐部等。

4.放置各种导管的目的、注意事项和引起的不适5.指导疼痛放松疗法及正确对待止痛药物使用。

6.定期放疗和化疗：期间定期复查血常规。

7.每3-6个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，及时就医。

胰头癌护理护理问题/关键点1.疼痛2.出血3.感染4.吻合口瘘5.营养失调：低于机体需要量6.胰瘘7.胆瘘8.血糖异常9.引流管护理（胃肠减压、胆肠引流管、腹腔引流管及留置导尿）9.TPN护理10.教育需求初始评估1.基础生命体征、血糖、疼痛评分2.有无过敏史：青霉素、头孢类、碘剂、食物等3.个人史：有无吸烟、饮酒4.心理、社会、精神资料收集5.排泄系统：大小便是否正常6.体重、营养状况、进食情况7.消化系统基础疾病史，有无高血压、冠心病、糖尿病等其他疾病8.早期症状:腹痛性质部位、放射痛、药物止痛效果；有无头晕、出冷汗、面色苍白、乏力、饥饿、震颤等低血糖反应；黄疸出现时间、程度、有无皮肤瘙痒持续评估1.基础生命体征、血糖、疼痛2.营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况3.患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧、是否保密治疗4.病情及主要症状4.1腹痛性质部位程度、放射痛、药物止痛效果4.2有无头晕、出冷汗、面色苍白、乏力、饥饿、震颤等低血糖反应4.3黄疸出现的时间、程度、有无皮肤瘙痒5.实验室检查：CBC、肝肾功能、电解质等6.影像学检查：CXR、CT、ECT等7.用药情况，药物的作用及副作用术后评估1.手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等2.生命体征呵氧饱和度、疼痛3.营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症4.患者的心理状态:有无焦虑、失眠5.患者的活动能力6.两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质、有效深呼吸咳嗽情况7.腹部切口敷料及切口愈合8.引流管固定及引流是否通畅，注意颜色，性质，量9.皮温色泽与尿量10.并发症：有无出血、感染胰瘘、胆瘘、血糖调节失调等并发症发生11.用药情况、药物的作用及副作用12.放射和实验室检查结果：B超、CXR、CBC、CX7、TBIL、AMY等一般干预措施1.体位与活动根据病情决定活动方式2.改善营养状态给与高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素饮食，必要时TPN或白蛋白,黄疸疸者静滴维生素K3.心理支持同情理解的态度对待患者，讲解疾病相关知识，解释护理操作，帮助患者和家属进行心理调节，树立战胜疾病的信心4.疼痛护理教会患者数字评分法，对患者进行正确疼痛评估，必要时给与止痛剂5.控制血糖对合并高血糖者，调节胰岛素用量，若有低血糖反应，补充葡萄糖6.控制感染有胆道梗阻继发感染者，给与有效抗生素7.保护皮肤告知患者勿抓皮肤，黄疸剧痒者必要时报告医生使用保护皮肤的药膏术后干预措施1 体位和活动1.1麻醉清醒后取半卧位1.2早期活动术后麻醉清醒后鼓励患者1-2小时改变体位，活动四肢。

术后第一天可床上坐起活动，拔除尿管后可协助患者下床活动，可先扶坐椅子、床边移步，上卫生间；体力允许者扶其病区走动，若出现心悸、出冷汗应立即停止以后每4小时活动一次，逐渐增加活动量。

2 输液和饮食2.1静脉补充营养，补充水和电解质、维生素K和C及抗生素等，应用止血药，必要时输血。

一般第2-3天起输注TPN，正确TPN管理：计算速度、滴速，并向患者做好宣教，注意进出量的平衡并正确记录。

2.2一般术后禁食，拔除胃管后流质，再逐步过渡至正常饮食。