护理评价：复查肝功能白蛋白及总蛋白量增加，但仍然较正常 值偏低，患者营养状况稍改善。（3.19号生化：白蛋白39g ）
P5皮肤完整性受损：与长期卧床及消瘦 有关
护理目标：患者皮肤完整 护理措施：




1.避免局部组织长期受压:给予气垫床应用，Q2h翻身，保持皮肤清洁干 爽，适当营养支持，必要时贴溃疡贴及透明贴等保护皮肤。 2.避免摩擦力和剪切力作用：保持床单元整洁平整，翻身时避免发生拖 拉 推 等现象，半卧位时，防止身体下滑，在大腿下垫软枕 3.避免局部潮湿等不良刺激。 4.促进局部血液循环：每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌 肉张力 ，促进皮肤的血液循环。 5.改善机体营养状况：给予高蛋白 高维生素饮食，遵医嘱给予白蛋白 静滴
肝癌护理查房
肿内四
朱娟
主要内容
疾病相关知识 简要病史汇报 护理评估 护理诊断 护理措施及健康指导 出院指导

肝细胞或 肝内胆管细胞
常见的 恶性肿瘤
发病高
发生的癌肿
男女之比 2~5:1
我国每年死于肝癌者约11万人，占 全世界的45%。
病毒性肝炎
1 病因及 病 因 发病机理
黄曲霉素等
并发症
1、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡 2、上消化道出血：约15％的病人因上消化道出血死亡
3、癌结节破裂出血：当约10％病人因癌节结破裂死亡
4、继发感染
肝性脑病的概念

肝性脑病（HE）：过去称感性昏迷，是 严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的 中枢神经系统功能失调的综合征，其主 要表现是意识障碍、行为异常和昏迷。
病史汇报—五史

现病史：患者1月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴 有食欲下降，消瘦，无呕血 ，无黑便，无意识障碍。在当 地始行B超检查示：肝占位伴门静脉癌栓形成。后正在我院 行 肝穿刺活检病理示：肝癌。后在我院行TACE术，并口服 阿帕替尼，昨日中午出现意识不清，小便失禁，为进一步治 疗入院。


护理目标：患者营养状况改善 护理措施
1.
饮食护理：禁食期间遵医嘱静脉补充营养及水电解质并保持酸碱平衡 。清醒后可给予高热量高维生素低蛋白饮食。 病情监测，密切观察医师状态，生命体征的变化及记录出入量。 静脉营养支持：遵医嘱静脉输注高营养的物质，以维持机体代谢需要。
2. 3.
4.
营养监测：定期测量体重，监测血红蛋白和血清清蛋白等营养指标。
护理评估—专科情况




3.16意识不清，浅昏迷，入院给予：之链氨基酸 250gtt 赖 氨酸40ml gtt 门鸟10ggtt 复方甘露醇150bidgtt 白蛋白 20g gtt 3.17 10:00出现烦躁不安，小便失禁，给予留置尿管G:7分 D：45分 17:30再次烦躁不安，遵医嘱非那根25mg肌注 23:00再次烦躁不安，遵医嘱给予氯苯那敏1片口服，后入睡 3.18 患者嗜睡状，偶有烦躁不安，改一级护理 病重 21:30 小便量少，给予呋塞米20mg 3.20 17:00患者神志清醒，呼吸平稳，对答切题 3.21 11:00患者神情 ，改二级护理 3.22 14:00 遵医嘱拔除尿管。
三期 （昏睡期）
四期 （昏迷期）
护理查房
病史汇报—一般资料
床号：50床 职业：农民 姓名：李永贵 婚姻：已婚 性别：男 年龄：57岁
入院日期：2016.3.16
患者以“右上腹胀痛1月余，意识不清1天”为主诉入院 临床诊断：1.原发性肝癌介入后 2.肝性脑病 诊疗计划：完善相关检查，行抗肝昏迷治疗，病情较重已 向家属说明，家属表示理解
P8知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的知识
1.向病人家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导他们 认识肝性脑病的各种诱发因素并避免。 2.使病人及家属认识疾病的严重性 3.指导病人遵从医嘱服药并了解药物的主要副作
护理评价：患者家属了解肝性脑病的相关知识。
休息与运动
饮食 复诊 用药 心态


组织学类型： 肝细胞型肝癌（HCC） 90% 胆管细胞型肝癌（CCC） 10% 混合型：罕见
转移途径
肝内转移：肝内转移最早、最常见 肝外转移：占50%

血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋 巴结

种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔
临床表现
起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚 期。 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发
护理诊断
护理诊断
一.意识障碍 二.有窒息的危险 三.有受伤的危险 四.营养失调 五.皮肤完整性受损的危险 六.管路滑脱的危险 七.潜在并发症-消化道出血、脑水肿、感染 八.知识缺乏
P1意识障碍：与血氨升高，干扰脑细胞 能量代谢有关（3.16意识不清）
护理目标：患者能够意识清醒 护理措施：
1.密切观察病情变化：包括昏迷程度T，P，R,BP及神经系统症状，体征等 ，做好病情观察，一旦发生病情变化，立即通知医生并配合抢救。 2.当患者躁动是应专人看护。 3.遵医嘱给予用药。 4.加强护理，提供感情支持。
遗 传
环境、化学
及物理因素
病理生理
小肝癌型 弥漫型 块状型 结节型
大体分型
混合型 胆管细胞型癌 肝细胞型癌
组织学分型
种植转移 肝外转移 肝内转移
转移途径

大体形态分型：
块状型：>5cm, >10cm称巨块型 74%
大体形态分型：
结节型：单结节、多结节和融合结节<5cm,22.2%
弥漫型：癌结节较小，弥漫分布 1.2% 小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm.
P7潜在并发症：消化道出血、脑水肿、 感染
消化道出血：若患者出现恶心、呃逆、大汗淋漓、脉细数经 大量补充血容量血压不升则应警惕上消化道出血的可能。如 消化道出血除及时止血补充血容量外还应清除肠道积血 减少氨的产生。 脑水肿：按时使用脱水剂，严格控制输液滴数，观察尿量、生 命体征、有无恶心、头痛、意识异常现象。严格控制输入量 同时清除引起脑水肿的因素如体位不当、头低位、低血氧、 高碳酸血症、发热等减少脑水肿的发生。 感染：保持呼吸道通畅及时吸出口腔和呼吸道痰液防止吸入性 肺炎压疮等发生。加强口腔护理。加强导尿管的护理，按时 消毒，防止尿路感染。

现。
自然病程： 过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月

肝癌的症状和体征






肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀 痛 消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 等 全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质 转移灶症状 ：转移至肺可咳嗽咳血。胸膜转移可 引起胸痛和胸水等 肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等 结节 黄疸：晚期出现。 肝硬化征象
护理目标：患者无受伤，跌倒坠床等 护理措施： 1.加强陪护，多个家属床旁看护，使用床档，必要时使用约束带。
2.加强床头交接班，加强家属的安全宣教。 3.密切监测患者的意识状态，瞳孔变化，肝性脑病的病情演变。 4.移开一切危险品
护理评价：患者至清醒时无跌倒坠床，无受伤
P4营养失调：与不能进食及肝功能减退 营养吸收障碍有关（3.16生化：白蛋白30.1g）

分期 一期 （前驱期）
意识状态 轻度性格改变和 行为失常，但应 答准确
神经系统改变 可出现扑翼样震 颤
脑电图 轻度变化和正常
二期 （昏迷前期）
嗜睡、昼睡夜醒、 出现扑翼样震颤、 异常 理解力、定向力、 肌张力增高、腱 计算力等意识障 反射亢进、病理 碍和行为失常 反射阳性 昏睡能唤醒、常 有意识不清、幻 觉、理解力、计 算能力丧失 神志完全丧失、 不能唤醒 出现扑翼样震颤、 明显异常 肌张力增高、腱 反射亢进、病理 反射阳性 无法引出扑翼样 震颤 明显异常
护理评估—五风险
压疮风险评分：12分
管路滑脱风险评分：2分
跌到坠床风险评分：25分 深静脉血栓形成评分：11分 自理能力评分：0
护理评估—常规检查



3.16号血常规：白细胞：9.92x10^9/L↑ 3.16号生化常规：ALT：153U/L ↑ AST：205U/L ↑ ALP:198U/L ↑ GGT:194U/L ↑ 白蛋白：30.1g ↓ 3.19号血常规：白细胞：5.42x10^9/L 3.20号生化常规： ALT：74U/L ↑ AST：120U/L ↑ ALP:112U/L Z GGT:113U/L ↑ 白蛋白：39g ↓
病史汇报—五史
既往史 有肝炎病史，年份不详，否认结核等传染病史，否认外伤手 术、输血史，否认药物 食物过敏史，否认高血压 糖尿病史 • 婚育史：已婚 • 家族史：否认恶性肿瘤家族史 • 个人史：出生并生长于原籍，无寄生虫接触史，无吸烟饮酒 史

护理评估
护理评估—体格检查
T：36.5 P：78次／分 R：18次／分 BP：125/65mmHg 神志不清，呼之不应，呼吸平稳，车入病房，查体合作。 皮肤黏膜：弹性正常，无黄疸，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣 淋巴结：全身淋巴结肿大未触及 头颈：头颅大小正常，头发分布：正常，眼：正常，瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏
护理评价：患者意识清醒，对答切题（3.20号）
P2有窒息的危险：与误吸或舌后缀有关
护理目标：患者呼吸道通畅
护理措施：
1.病人绝对卧床，平卧位头偏向一侧，防止呕吐物或喝水误入气管。 2.病人肩下垫枕或半卧位，使颈部伸展，防止舌根后缀。
护理评价：患者能够保持呼吸道通畅
P3有受伤的危险：与肝性P6 排尿形态紊乱：与保留导尿管有关（ 3.17 G：7分）
护理目标：无尿路感染，清醒后能自解小便，管路无滑脱 护理措施： 1.加强会阴护理，防止感染 2.注意观察尿量，颜色及性质，如有异常及时汇报医生处理。 3.保持导尿管通畅，妥善固定防止意外拔管 4.及时评估并做好警示标志，交代家属注意事项 5.定时夹闭尿管，训练膀胱的收缩功能 护理评价：无尿路感染，管路无滑脱，尿管拔除后可自主排 尿。，3.22号遵医嘱拔除尿管G：2分