四、冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉
（一）病理生理

冠状动脉硬化、钙化、纤维化→冠状动脉狭窄→心肌供 血↓

病变的好发部位 左主干、前降支、对角支、回旋支、
右冠状动脉累及远端动脉、无法手术

严重的冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致猝死 （突发室颤、急性血栓形成痉挛，引起缺血加重）
（二）术前估计
第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则

总的要求：麻醉平稳，循环稳定，通气适度，供需氧平衡 麻醉深浅适度

应根据病人的具体情况(病情、全身情况、精神状态)、预定
的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择 (1)只要麻醉处理得当,全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性 大 (2)如病人情绪稳定,或能达到充分镇静,可以酌情选用非全身
心血管病人手术的麻醉
郧阳医学院麻醉学系 朱涛
心血管病人手术的麻醉
心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人 心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往 往大于施行心脏手术
第一节
麻醉前评估
一．评估依据：
(一) 心脏功能 1、2级病人耐受好或较好
3级病人耐受差
4级病人极差
(二）危险因素：Goldman
术前有充血性心衰 11分 术前准备后可改善 六个月内发生过心梗 10分 延期手术 室早≥5次/分 7分 术前准备后可改善 非窦性心律或房早 7分 术前准备后可改善 年龄＞70岁 5分 急诊手术 4分 主动脉瓣显著狭窄 3分 胸腹腔或主动脉手术 3分 全身情况差 3分 术前准备后可改善 合计 53分 0－5分为1级，6－12分为2级；13――25分为3级（危险较 大）；≥26分为4级（危险性极大）
目的：减少心肌氧耗，改善心肌供氧 硝酸甘油类：扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下 降，舌下含服，软膏，帖膜 ß肾上腺素受体阻滞剂：心得安，降低心率 钙通道阻滞剂：异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉 泮地黄制剂 利尿剂 防止血栓形成及溶解血栓药，小剂量阿司匹林50100mg/d
(四）麻醉处理

原则：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡 – 氧供：冠脉血流、动脉血中的氧含量 – 氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力
房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死
后持续进行性Ⅱ º 房室传导阻滞、Ⅱ º 莫氏Ⅱ型房室传 导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发 展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，也应考 虑安装起搏器 无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不 会发展成完全性传导阻滞(最好作临时起搏的准备)

麻醉前用药： 1．足够镇静药(除心室功能不全者外), 注意避免对呼 吸、循环的抑制 2．根据病人心血管病的特点用药 对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药 对法四为防治出现右室流出道急性痉挛----esmolo1或
美托洛尔0.01mg/kg；对心率>80次／分钟而需用抗胆
碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品
二尖瓣狭窄病人手术危险＞二尖瓣关闭不全------------
主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重---------

冠心病病人手术的危险性取决于： ①有无心绞痛，其严重程度如何 ②是否发生过心肌梗死，有无并发症 ③目前的心功能状况
心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗 死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左室功能尚好，
而手术又迫切，可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗)限制。
左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大

高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度
二、麻醉前准备：


要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧
调整心血管治疗用药： – 洋地黄类药物：主张术前24－48小时停用 – β受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托 洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整 剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在 – 抗高血压药：术前不停 – 利尿药：术前应停2－3天 注意补充血容量和补钾
二、急性心包填塞手术的麻醉
病因：外伤，心脏或胸腔手术后 特点：发作急，进行性加重，不及时处理可发生泵 衰竭致死 麻醉： – 保持交感神经兴奋的代偿机制，注射阿托品、 防止心率减慢 – 避免心肌抑制药的应用 – 解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药的 应用

三、动脉导管结扎术的麻醉
（一）病理生理： 肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左→右分流。 体循环血减少，肺循环血增多，左室容量负荷增加→ 左室肥厚、扩大、衰竭 肺循环血↑→肺动脉压↑ → 右室负荷↑ →右室肥厚、扩 大、衰竭。双向或右向左分流 （二）麻醉处理 轻的：无特殊，控制性降压 危重、年龄大，重度高压，合并有假性动脉瘤，感染 性心内膜炎，用体外循环
2．紫绀型先心病

肺血流减少
法四
体静脉血和肺静脉血在心腔内混合后进入主动脉 完全性肺静脉异位、单心室、大动脉共干

体静脉血不经肺直接进入主动脉、大动脉转位
（二）麻醉处理


术前用药 – 吗啡1岁以内0.2mg/kg，1岁以上0.1mg/kg，东茛菪 碱0.01mg/kg – 紫绀型先心病注药后需专人护理至手术室,防止缺氧 麻醉诱导 – 非紫绀型小儿，常规诱导，重的禁用硫喷妥钠 – 紫绀型 氯胺酮 肌注5mg/kg作基础麻醉 静脉注 1-2mg/kg 潘库溴铵0.1mg/kg – 麻醉维持 芬太尼 安定 氟哌啶 氯胺酮 氨氟醚 异氟醚 本可松 卡肌宁
（三）常规和特殊检查：
EKG：
频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“R on T”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟 心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在 80次/分左右，至多不超过100次/分 完全性房室传导阻滞心率<40次/min或停搏期≥0.3s，或系急 性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器




1．对于病人的病情应该作详细的评估 2．应认真进行麻醉前准备 对于需用药 物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适 当水平 3．高血压病人易于激动，术前应充分镇静 4．麻醉管理比麻醉选择更为重要 5．注意及时输血、输液，维持内环境稳定等 则与一般手术麻醉相同 6．继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等 所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求
（四）心脏病的病情特征：

先心病
紫绀型先心病危险性＞非紫绀型先心病；分流量大并
有肺动脉高压的危险性＞分流小无高血压；有右室流出通道严 重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症， “紫绀性缺
氧危象” 的诱发因素

瓣膜病：其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重
程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况


危险因素 – – – – – – – – – – – 年龄大于75岁 女性病人 肥胖病人 术前有不稳定型心绞痛 术前有充血性心衰 EF＜0.4 有室壁瘤 左冠主干狭窄＞90% PTCA（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手术 再次搭桥术 合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患
（三）术前药物治疗

（二）麻醉处理


改善全身状况（补充蛋白，抽胸腹水……） 根据病情轻重，选择合适的诱导药物，重的可用氯胺 酮，泮库溴铵，吸入低浓度异氟醚.在静脉给药时应注 意这类病人循环时间长的特点，警惕用药过量。麻醉 宜以用麻醉性镇痛药的方法为主,防止心动过缓、低血 压。极重者清醒诱导 注意手术操作影响,防止撑开器加重心脏的充盈，病人 头高位;应警惕过分剥离，可能事与愿违，导致心衰 控制输液量和速度，依据CVP 监测EKG，处理心律失常，血气监测,完全清醒，呼吸 良好时再拔管

第三节 高血压病人的麻醉原则


临床上高血压见于两类 原 发 性 高 血 压 (essentialhypertension) 又 称 高 血 压 病 (hypertensive disease) 另一类为继发性高血压(secondary hypertension)，又称 症状性高血压(symptomatic hypertension) 后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等 方面的病变引起，治疗主要针对原发病，但也需适当 采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型 心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病 人，根据高血压病人的特点应强调以下几个方面：
对心电图的缺血性改变(如S-T段.T波)，应结合临床作 出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电 图正常者，考虑作运动耐量试验 超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小 放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流 心血管核医学诊断 心导管检查：心内分流
左室射血分数(EF)<0.4，左室舒张末压 (LVEDP)>18mmHg，心指数 (C1)每分钟 <2.2L/m2，或影像检查示多部位心室运动障 碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分 级的Ⅲ或Ⅳ级。X线片心胸比值>0.7亦是高 危的征象

监测：EKG、MAP、CVP、CO、RPP 注意的问题：
– 药物选择，不抑制心肌或轻微
– 监测诱导期血流动力学保持稳定 – 防止PaCO2过低，造成冠脉痉挛，要有PETቤተ መጻሕፍቲ ባይዱO2监测 – 避免疼痛对循环的影响
第四节 直视心内手术的麻醉
一、先天性心血管畸形
1．充血性先天性心血管畸形

左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道的 – ASD、VSD、PDA 肺静脉充血或体循环血流受阻 – 左心发育不全综合征 – 主动脉缩窄 – 主动脉狭窄 – 二尖瓣狭窄 – 三房心 – 阻塞性完全性肺静脉畸形引流 – 冠状动脉瘘 麻醉应根据左向右分流量的大小，患儿发育状况、肺动脉 高压、有无右心衰决定
心绞痛：稳定、变异，不稳定型及无心绞痛 心功能： – 心功能受损（高枕、下肢水肿，洋地黄） – 左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难 – 心梗史，慢性心衰 – 心脏明显扩大 心电图及运动试验 X线：胸部X拍片：心脏扩大 左室功能 EF＜0.4 冠状动脉造影：显示狭窄部位、程度、远端血管 周围血管疾病：颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉