血管未完 全闭塞 （白色）
心电图
心肌酶谱 诊断 预后
CK- MB ST段抬高心梗 死亡/猝死
.
不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗
冠状动脉病变部位： 最多见，可引起左心 室前壁、心尖部、下
侧壁、前间隔和二尖
瓣前乳头肌梗死。
1.左冠状动脉前降支 引起左心室高侧
壁、膈面及左心
2.左冠状动脉回旋支
.
溶栓治疗的局限性：
1、疗效随开始用药时间延长而降低 2、适应症范围窄，仅1/3的病人适合溶栓 3、IRA开通率低，仅50%达TIMI3级血流 4、再闭塞和复发缺血事件高 5、死亡率较高
.
溶栓剂的使用方法
.
急性冠脉综 合症（ACS）
不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗塞 ST段抬高心肌梗塞
.
ACS共同病理过程
动脉粥样硬化 粥样斑块的形成 粥样斑块的破裂
形成附壁血栓发生 不稳定心绞痛 非ST段抬高心肌梗死
继续发展形成阻塞性血栓 发生ST段抬高心肌梗死
.
ST段持续抬高
非ST段持续抬高
血管腔
血管完 全闭塞 （红色）
二、解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油
.
三、心肌血液再灌注治疗
1.溶栓治疗： 2.介入治疗：临床路径
急性心肌梗死患者 ---急救护理路径
就诊—开始溶栓时间<30 min 就诊—球囊扩张时间<90 min
.
溶栓治疗的适应症：
❖ 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（肢体导 联≥0.1mv、胸导联≥0.2mv
.
发病机制
其共同的病理基础均为不稳定的粥样斑块， 伴发了不同程度的继发性病理改变：
➢ 损伤较轻：斑块内出血、斑块纤维帽破裂， 血小板在局部激活聚集形成以血小板为主— 白色血栓。
为非闭塞冠性状的动，脉此血时流冠完状全动中脉血流
➢ 损伤严重：没继有完续全发断中，展断心形，电成可图以表冲纤现击维为血S蛋T栓白而和栓 红细胞为主塞的末梢闭小塞段动抬性脉高血，的栓表急—现性为红冠不色状稳动血定栓性，心 并有血管绞痉痛挛（的U参脉A）综与、合。非征S（TS段T抬EM高I的）急性冠 状动脉。综合征（NSTEMI）。
在我国约1/6-1/3的病人疼痛的性质 及部位不典型，如位于上腹部， 常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺 炎等急腹症, 位于下颌或颈部，
.
心电图特征性改变：
在面向透壁心肌坏死 区的导联ST段明显抬 高呈弓背向上型，病理 性Q波（宽而深），T 波倒置。
.
心电图定位诊断：
（参考）
❖ 1.广泛前壁：V1-V5 ❖ 2.下壁：Ⅱ Ⅲ aVF ❖ 3.前间壁：V1V2V3 ❖ 4.局限前壁：V3-V5 ❖ 5.高侧壁：Ⅰ aVL ❖ 6.正后壁：V7-V8 ❖ 7.下壁并发右室：Ⅱ Ⅲ aVF V3R-
V5R
.
急性前壁心肌梗死
.
急性下壁心肌梗死
.
急诊科的初步识别:
1．所有胸部不适患者（类似心绞痛）或有STEMI其他 症状的患者在到达急诊科后必须做12导联ECG，通 知医师。
2．如果初始心电图不能诊断STEMI，但患者仍有症状 ，而且临床上高度怀疑为STEMI时，应每隔5～10 分钟做一次心电图，（采用连续12导心电图监测ST 段变化，以便检测到进展中的ST抬高。）
急性冠脉综合症的 识别及处理
.
内容提要
➢ 概念
➢ 发病机制 ➢ 临床表现 ➢ 急救处理 ➢ 护理路径
.
概念
❖ 急性冠脉综合征（ACS） ：是指冠状动脉粥样斑块破 裂、表面破损或出现裂纹(不稳定），伴随着血小板聚 集、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞。 临床表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或心源性 猝死。
房梗死。
3.右冠状动脉
引起左心室、 后间隔及右心 室梗死。
4.左冠状动脉主干
引起左心室 广泛梗死。
.
梗死面积范围大小及严重程度： 取决于冠脉闭塞的部位、程度、速 度、侧枝循环的沟通情况。
.
❖ 急性心肌梗死 是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病
变的基础上，发生冠状动脉的血供急剧 减少或中断，使相应的心肌出现严重而 持久地急性缺血导致心肌坏死。
3．对于下壁STEMI患者，应加做右胸导联心电图，以 便发现右心室梗死。
心电图机操作及心电图相关知识是急诊 科护士的核心技能！
.
实验室检查：
（一）血象：起病24－48小时后白细胞↑，中性粒细胞 增多，血沉增快。C反映蛋白增高。
（二）血清心肌坏死标记物增高： ①心肌肌钙蛋白I（cTnT）和T（cTnI）↑，特异性指 标。3h-后4h↑。 ②肌红蛋白起病后2h内↑，12h内达高峰，特异性不 强。 ③肌酸激酶（CK）在起病6h内升高，12h达高峰。 ④肌酸肌酶的同工酶(CK-MB)在起病4h内升高↑
.
发病机制
冠状动脉 粥样硬化
粥样斑块破溃 管腔闭塞
血管持续痉挛
心肌缺 血坏死
.
发病诱因 （特别是进食多量脂肪后）血脂
增高，血液粘 稠度增高，引起
1.饱餐:
局部血流缓慢。血小板易于聚集
而致血栓形成。
2.睡眠时迷走神经张力增高，使冠脉痉挛。
3.左心室负荷剧增:
重体力活动、情绪过分激动
、用力排便、血压剧增
.
溶栓治疗的禁忌证
❖ ①两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血） ❖ ②高血压病患者经治疗后血压仍≥160/100mmHg者， ❖ ③高度怀疑有夹层动脉留者， ❖ ④半年内有缺血性脑卒中史，脑出血或蛛网膜下腔出血 ❖ ⑤有出血性视网膜病史， ❖ ⑥各种血液病、出血性疾病或有出血性倾向者， ❖ ⑦严重的肝肾功能或恶性肿瘤患者。
4.心排量骤降（出血、休克或严重的心律失常）
.
先兆
心绞痛发作 较前频繁 性质剧烈 持续较久 硝酸甘油疗效差 诱因不明显
.
临床表现
症状
疼痛 胃肠道症状 全身症状 心律失常 低血压休克 心力衰竭
体征
心率增加 心律不齐 第一心音减弱 三四心音 奔马律
的功能情况等而轻重 不同。
⑤天门冬酸氨基转氨酶（AST)在起病6～10h后升高↑
.
急救处理
❖ STEMI急救原则： 保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心 肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死
一、急救处理，监护和一般治疗： 1、监护：心电、血压及呼吸、心率、心律、尿量 2、休息：绝对卧床休息 3、吸氧：一般鼻导管给氧，氧流量4-6L/分 4、阿斯匹林：首次剂量150～300mg，