病历复印申请单
南召县骨伤病医院
申请人姓名性别年龄与患者的关系
申请人身份证住址或
单位
患者姓名性别年龄住院号
病历来源门诊病历归档病历运行病历
复印病历目的
请在项目后打勾
1、门急诊病历 2 、住院誌（即入院记录）
3、体温单 4 、医嘱单
复印病历内容5、化验单（检验项目） 6 、医学影像报告单
7、特殊检查治疗同意书8 、麻醉、手术同意书
9、麻醉、手术同意书10 、病理资料
11、护理记录单12 、出院记录
13、其它
主管医师签名科主任签名
病案管理签名医务科签名
复印时间复印人员签名
复印份数复印张数及费用
其它申请人签名
备注：该申请单是病案室复印病历的依据，凭此申请单给复印病历申请人复印病历，该申请单在病案室留存（存档备查）。