该荟萃分析存在问题
1、收集文献不全，多为短期和中期的临床结果；如针对 PROTECT-AF研究仅收集了18个月、2.3年的随访结果， 而对于发表于JAMA杂志上的3.8随访结果未纳入分析。例 如2014年11月JAMA发表的PROTECT AF课题3、8年和 ASAP课题5年随访结果却未被纳入。 2、多种左心耳器封堵器械及方法进行统一的规划列举； 3、关于与手术相关危害的高发生率现已证实与术者初期经 验不足明显相关；已研究证实经皮LAA封堵术后7天器械相 关不良事件发生率由PROTECT-AF早期研究结果的8.7%已 下降到近期EWOLUTION研究的2.7%。 4、不同研究事件发生率相差大且发生安全事件病人数少， 及较大的异质性同样也影响了证据强度 。 总之：加强经皮LAA封堵预防房颤患者血栓栓塞事件远期 疗效研究后，可能会得出更加贴切的结论。
实验结论 • LAA封堵疗效至少与应用华法林治疗相当
• 虽然干预组的安全性终点事件发生率高于 对照组，但主要是围手术期并发症
• 对于NVAF的卒中预防，LAA封堵可作为 （might）长期应用华法林治疗的一种替代 措施
Left Atrial Appendage Closure With the Watchman Device in Patients With a Contraindication for Oral Anticoagulation
Watchman 于2015年3月获得 FDA 批准用于治疗高危的非瓣膜 性房颤患者
新的研究
近日Noelck N等在Circ Cardiovasc Qual Outcomes 期刊 上发表一篇题为“经皮LAA封堵预防房颤患者血栓栓塞事 件”的荟萃分析。 方法：该研究收集了13项研究结果（全文共收集了20项 研究结果，其中经皮LAA封堵13项，13项中2项随机对照 研究，11项观察性研究；外科处理LAA共收集了7项研究， 其中3项随机对照研究，4项队列研究。 结论：有限的证据表明，在选定的病人中使用Watchman 装置进行LAA封堵效果可能不劣于长期口服抗凝（OAC）； 对于不适合长期OAC的患者，还缺乏LAA封堵装置有效性 研究的数据；手术相关危害的高发生率与经皮LAA装置关 系密切。 此文发表后，学术界对经皮LAA封堵预防房颤患者血栓 栓塞事件的有效性与安全性提出了质疑。
4
2
左心耳独特的解剖 结构以及内部肌小 梁的凹凸不平，使 血液产生涡流，促 进血栓形成
房颤引起血液滞 留在左心耳，滞 留的血液逐渐形 成血栓
3
4
2
3
血栓从左心耳脱 落，进入动脉系 统
1
血栓滞留在大脑 的血管中，限制 血液流动，引起 卒中
N Engl J Med 1993、Eur J Cardiothorac surg 2000、Heart 2012
Holmes 2009 (PROTECT-AF)
707
18
Reddy 2011
542(PROT ECTAF)+ 460(CAP) 407
7d
PREVAIL 2014
7d-18
Amplatzer封堵系统
2003年6月瑞典的Meier等提出将Amplatzer 房间隔缺损封 堵器应用于左心耳堵闭手术中，并报道了对16例58～83岁 房颤患者采用Amplatzer房间隔缺损封堵器进行左心耳封堵， 在随访的5个月中，所有患者的左心耳全部完全闭塞，超声 心动图未见封堵器的心房面有血栓形成。Meier教授认为 Amplatzer房间隔缺损封堵器闭塞左心耳简便易行，不需要 超声心动图引导和全麻，手术成功率也比较高。但该装置 毕竟不是专为左心耳设计，缺乏固定装置。2004年北京安 贞医院的马长生教授首次使用Amplatzer装置行左心耳堵闭 术，但术中Amplatzer伞滑出左心耳导致手术失败。
％。
Conclusions ： the Watchman device can be safely implanted without a warfarin transition. and is a reasonable alternative to consider for patients at high risk for stroke but with contraindications to systemic oral anticoagulation.
Reddy et al.JACC Vol. 61, No. 25, 201
结果：
随访14.2月，有4例发生卒中，1例发生 全身性栓塞，TEE记录6例发生装置相关 性血栓。观察到的缺血性卒中发生率为 1.8％，意味着相较于阿司匹林单药治疗 （7.1％）和阿司匹林联合终身氯吡格雷 治疗（5.0％）降低了卒中发生75％和64
经静脉系统 穿刺房间隔 使用特制的封堵器闭塞左心 耳，从而达到预防房颤血栓栓塞的目的
左心耳封堵术适应症
①房颤时间＞3个月，持续性、永久性房颤（非风 湿性瓣膜病所致）； ②＞18岁（建议≥ 75岁[1]）； ③CHADS2-VAS评分≥2分； ④HAS-BLED评分≥3分； ⑤可长期服用氯吡格雷和阿司匹林； ⑥有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林。
浅谈左心耳封堵术的研究现状
重医附二院
心内科
内容流程
• 回顾与了解 1）房颤现状与治疗；2）左心耳解剖与生理 功能。 • 重点与分析 1）LAAC适应症；2）封堵系统的选择。 • 相关文献的分析 • 总结与讨论
房颤的现状
房颤是最常见持续性心 律失常，发病率约为 0.5%-1.3%。发病率与 年龄成正相关。50岁以 上人群，年龄每增加10 岁，房颤发病率约增加 1倍，80岁以上人群房 颤发病率高达10％。据 保守估计，我国目前房 颤患者数量约1000万。
结果：
1065（患者· 年）随访中 主要有效性终点事件发生率 介入组 3.0%（95%CI 1.9%～4.5%） 对照组 4.9%（95%CI 2.8%～7.1%） （RR 0.62，95%CI 0.35～1.25），干预组的非劣性概率＞99.9% 主要安全性终点事件发生率 介入组 7.4%（95%CI 5.5%～9.7%） 对照组 4.4%（95%CI 2.5%～6.7%） ( RR 1.69，95%CI 1.01～3.19)
实验结论
• PREVEIL研究的中期随访结果提示，左心耳封堵 组缺血性卒中的发生率高于华法林组（2.3% vs. 0.34%）；左心耳封堵组与华法林对照组相比的 一级及二级终点均未达到非劣效性的统计学目 标。 • PROTECT-AF和PREVEIL这两项研究的汇总数据， 与华法林组相比也未达到非劣效性统计学目标。 因此，在2015年FDA专家组对WATCHMAN左心 耳封堵器的审批评估中，对它的获益/风险比投票 结果是6票肯定，5票否定，1票弃权，以微弱优 势获批。
PREห้องสมุดไป่ตู้AIL试验
• 前瞻、随机、多中心、非劣效性假设研究（2014 年） • 41医疗机构 • 407例患者，LAA组（n= 269）或华法林组（n =138）（CHADS2评分≥2） • 一级复合主要终点: 急性（7天）死亡、缺血性 中风、系统性栓塞和手术或器械相关并发症 • 二级复合主要终点: 第18个月随访得到的中风、 系统性栓塞、血管性或不明原因的死亡的综合情 况 • 三级复合主要终点: 7天后随机化至18个月间的 随访发生的缺血性中风或者系统性栓塞
且瓣膜病性房颤患者脑 卒中风险为常人17.6倍 。脑卒中为房颤最常见、 危害最大的并发症。世 界范围内每年约有1 500万人罹患脑卒中， 其中约20％归因于房颤。 房颤治疗的主要目标是 预防脑卒中。
研究显示造成非瓣膜 病房颤脑卒中的血栓 大多来源于左心（房） 耳。
房颤的治疗
和 /或
左心耳封堵术
非瓣膜型房颤患者中89%的血 栓来自于左心耳，瓣膜型房颤 为44% 1
Ostermayer 2005 111 例
9.8
Block 2009
64 例
60
Bayard 2010
180 例
9.6
Park 2000
73 例
24
Hanna 2004
11 例
6
WATCHMEN封堵系统
WATCHMAN 系统相关临床研究
研究者与年份 Sick 2007 例数 随 访 时 研究结果 间（月） 66 24 66 例手术成功，术后45 天食道超声证实 93% 封堵良好，6个月时4 例出现装置 表面血栓，给予华法令抗凝治疗6 个月后血栓均消失，随访2 年后，仅2 例发生 短暂性脑缺血事件，无脑卒中发生。 封堵器组(463例,408例手术成功，术后华法林治疗45天) 及华法林组(244例)， 脑卒中发生率封堵器组为3.0/(100人· 年)，华法林组为4.9/(100人· 年)。 结合了PROTECT-AF 试验及CAP 试验进一步分析，结果显示术后7天不良事件 发生率、手术相关脑卒中等均较PROTECT-AF试验降低，说明随术者经验累积， 可提高WATCH-MAN封堵器安全性。 PROTECT-AF 试验( 91%) ，但因该试验被推迟，目前暂未有结果显示 WATCHMAN 封堵器可替代口服抗凝药。
左心耳的解剖
•胚胎时期原始左心房残余 •狭长、弯曲管状形态 •内有梳状肌、肌小梁，小梁间有 缝隙 •位于左上肺静脉和二尖瓣瓣环之 间 •回旋支靠近左心耳开口基底部
左心耳形态与卒中风险
仙人掌样 风向标样 鸡翅样 菜花样
左心耳生理功能
• 1、压力和容量负荷的调节。左心耳内存在粗大的梳状肌， 其主动收缩功能和顺应性均远强于左心房的其余部分，对 左心房的血流动力学具有重要的调节作用； • 2、电生理作用。左心耳基底部由富含弹性纤维的胶原层 和少量心肌细胞组成，是多条优势传导通路如Bachmann 束、Marshall韧带等交汇处，并且左心耳内交感神经和迷 走神经的传出纤维分布丰富； • 3、左心耳是一个重要的内分泌器官。分泌心钠素产生利 尿排钠的作用，降低左心房压力； • 4、介导口渴的感觉。左心耳的牵张受体可能介导低血容 量时的口渴反射。