左心耳封堵术应用进展
韩宝石
解放军总医院心血管内科
2017年6月
房颤与脑卒中
房颤是最常见的心律失常 房颤会增加卒中率 左心耳血栓 抗凝
<
>3300万
房颤患者
45%
未治疗
55%
华法林
5倍
房颤患者卒中率高 于正常人群
NVAF患者的血栓来源于 左心耳
>90%
~45%
未正规服用华法林抗凝
1 Chugh, S et al. Circulation, 2014; 129: 837-847 2 Holmes DR, Atrial Fibrillation and Stroke Management: Present and Future, Seminars in Neurology 2010;30:528–536. 3 Blackshear JL. Odell JA., Annals of Thoracic Surgery. 1996;61:755-759 4 Waldo, AL. JACC 2005;46:1729-1736. / Holmes DR et al, Atrial Fibrillation and Stroke Management: Present and Future, Seminars in Neurology 2010;30:528–536
ESC 指南 & 扩大指征
终点: 有效性 对照: 根据CHADS2评分 预期的卒中比例 入选/排除: 华法林不耐 受或禁忌
EWOLUTIAON注册研究 终点: 真实世界的额外 信息 入选/排除: 全部参加 研究患者
左心耳封堵-来自WATCHMAN的证据
左心耳封堵-来自ACP的证据
ACP回顾性单组多中心临床荟萃分析房颤卒中预防效果
新型口服抗凝药
达比加群 1
对照组 总入选病例数 随访时间 平均CHADS2评分 结果 (首要终点为卒中或 系统栓塞) 华法林 18,113 2年 2.1
利伐沙班 2
华法林 14,264 1.94 年 3.5
阿哌沙班 3
华法林 18,201 1.8 年 2.1
较华法林降低
较华法林降低
较华法林降低
1 Connelly SJ et al, NEJM 2009; 361:1139-51 2 Patel MR et al, NEJM 2012; 365:883-91 3 Granger, J MD. NEJM 2012;365:981-92
新型口服抗凝药
治疗药物 利伐沙班1 阿哌沙班2 达比加群3 (150 mg) 依度沙班4 (60 mg / 30 mg) 华法林1-4 药物治疗中断率 24% 25% 21% 年大出血率 3.6% 2.1% 3.3%
33 % / 34% 17 – 28%
2.8% / 1.6% 3.1 – 3.6%
左心耳封堵-来自ACP的证据
卒中下降率 vs. 研究人群预估值
左心耳封堵-来自WATCHMAN的证据
超过4年长期术后随访 研究超过8,000名患者，随访超过10,000名患者
CAP注册研究 终点: 收集额外的安全性及有效性数据 并汇总入PROTECT AF 入选/排除: 与PROTECT AF相同 Pilot研究 终点:可行性和安全性 对照: 非随机化 入选/排除: CHADS2≥1, 可耐 受华法林治疗 PREVAIL研究 终点: 安全性及有效性Safety and Efficacy 对照: 华法林 入选/排除: CHADS2≥2, 部分CHADS2=1 术前未行氯吡格雷7日治疗
据统计，高危患者人群华 法林应用率不足60% 。
20%
0% 1 2 3 4 5 6 CHADS2 评分
Piccini, et al.. Pharmacotherapy in Medicare beneficiaries with atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2012;9:1403-1408
问题二：房颤患者抗凝治疗的问题，是 否有替代办法或解决方案？
左心耳封堵-来自PLAATO的证据
第一个LAA封堵装置 2001上市使用，现已退市
证实LAA封堵预防卒中可行
作者 Block1 Park2 Ussia3 De Meester4 Ostermayer5 病人数 64 73 20 10 111 随访时间 5 years 2 years 40 ± 10 months 3 ± 47 months 9.8 months 人群预估卒中 发生率 6.6% 5.0% 6.4% 7.1% 6.3% 植入封堵器后 实际卒中发生率 3.3% 0.0% 0.0% 0.0% 2.2%
Post-FDA Approval 美国WATCHMAN左心 耳封堵3822例 入选/排除: 2015年3月到 2016年5月美国所有患者
2002 2004
2005
2006
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2015
2016
ASAP研究 PROTECT AF研究 终点: 安全性及有效性 对照: 华法林 入选/排除: CHADS2 ≥ 1, 可耐受华法林治疗
37%
Kaiser Permanente SC
27%
ATRIA
Below INR Range
Within Range
Range
不在治疗剂量的患者会面临高的出血/缺血性卒中风险
1 Glazer NL, Arch Intern Med (2007) 2 Shen AY, J Am Coll Cardiol (2007) 3 Go AS, JAMA (2003)
房颤治疗策略
房颤治疗 卒中或栓塞
节律或心率
消融
起搏器
药物控制 华法林
新型口服抗凝药
达比加群 利伐沙班 阿哌沙班
左心耳
结扎 封堵
问题一：传统或新型口服抗凝药物，预 防房颤患者卒中的“真实世界”情况？
华法林
不同CHADS2评分华法林使用情况
100%
房颤患者华法林使用率
(n=27,164)
80% 60% 40%
华法林
现状：
• 许多患者INR控制不佳，多 数时间不在治疗剂量。 • 在美国，华法林是老年人因 药物副作用而急诊住院最常 见的药物[2]。 INR
44% 出血病人INR超
过3.0
治疗剂量
48% 血栓栓塞病人
INR小于2.0 [1]
-5 -4 -3 -2 -1
过度抗凝
抗凝不足
1 Oake N, et al. Can Med Assoc J. 2007:176(11);1589−1594 2 Budnitz, MD, MPH. et al. Annals of Internal Medicine. 2007:147(11); 229
1. Block, P. C., Burstein, S., Casale, P. N., Kramer, P. H., Teirstein, P., Williams, D. O., & Reisman, M. (2009). Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in AF suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC Cardiovascular Interventions, 2, 594-600. 2. Park, J. W., Leithä user, B., Gerk, U., Vrsansky, M., & Jung, F. (2009) Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO) for stroke prevention in AF: 2-year outcomes. Journal of Invasive Cardiology, 21, 446-50. 3. Ussia, G. P., Mulè M, Cammalleri V, Scarabelli M, Barbanti M, Immè S, Mangiafico S, Marchese A, Galassi AR, Tamburino C..(2009). Percutaneous closure of left atrial appendage to prevent embolic events in high-risk patients with chronic atrial fibrillation. Catheter Cardiovascular Interventions, 74(2):217-22. 4. De Meester, P., Thijs, V., Van Deyk, K., & Budts, W. (2010). Prevention of stroke by percutaneous left atrial appendage closure: short term follow-up. International Journal of Cardiology, 142, 195-196. 5. Ostermayer, S. H., Reisman, M., Kramer, P. H., Matthews, R. V., Gray, W. A., Block, P. C., Sievert, H. (2005). Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system) to prevent stroke in high-risk patients with non-rheumatic AF: results from the international multi-center feasibility trials. Journal of the American College of Cardiology, 46, 9-14.