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（四） 术前检查
⒉口内检查：
⑴有无张口困难； ⑵8的阻生情况，有无炎症； ⑶检查6/7情况，判断其能否保留；特别 注意7有无龋坏，如有，术前交代清楚， 因拔第三磨牙后可能仍有疼痛。
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（四） 术前检查
⒊X线检查：
常规拍摄根尖片或全景片，观察： 下颌管与牙根的关系 判断根尖是否突入下颌管的依据： ①观察牙根的牙周膜和硬骨板是否连续（连续
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（三） 临床分类
⒉根据牙在骨内的深度
高位：>= 合平面 中位：合平面——7牙颈பைடு நூலகம் 低位：<7牙颈部 （骨埋伏）
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（三） 临床分类
3.根据阻生智齿的长轴与第二磨牙长轴的关系：
垂直阻生 颊向阻生 水平阻生 舌向阻生 近中阻生 倒置阻生 远中阻生
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（四） 术前检查
⒈口外检查： ⑴颊部有无红肿； ⑵颌下及颈部有无肿大的淋巴结； ⑶检查下唇有无麻木或感觉异常。
留食物残渣及牙的坏死组织 牙槽窝复位
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㈦拔牙创处理
去除锐缘 先缝颊侧切口，再缝远中切口 可置入碘仿海绵---防止发生干槽症 术后冰袋冷敷手术侧面部 术后用药：消炎消肿止痛
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二.上颌阻生第三磨牙 拔除术
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（一） 分类
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（二） 适应证
⒈牙本身龋坏，补牙操作较困难； ⒉与邻牙远中面之间有食物嵌塞（这种嵌 塞很难通过调磨纠正）； ⒊无对牙而下垂，属于废用牙，易产生食 物嵌塞；
麻药最好用2%利多卡因加肾上 腺素
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切开
注意事项： ①远中切口勿偏舌侧 ②颊侧切口勿超过前庭沟 ③ 切开时应直达骨面，作粘骨 膜全层切开。
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翻瓣
注意事项： ①应使用较锐利而薄的骨膜分离器， 直抵骨面，紧贴骨面将瓣掀起。 ②颊侧瓣翻到外斜线时即可，勿超过 此线。
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去骨
去骨的量与部位： 面 、颊侧及远中 暴露牙颈部。
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一．牙拔除术中的并 发症
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㈠软组织损伤
⒈牙龈撕裂 原因： ⑴ 分离不彻底 ⑵ 牙钳夹住 后果： ⑴ 术后出血 处理： ⑴ 及时发现，再分离 ⑵ 撕裂后缝合
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㈠软组织损伤
⒉下唇损伤 ⒊行翻瓣手术时粘骨膜瓣被撕裂 ⒋软组织刺伤 ⒌使用骨钻去骨或分冠拔牙时将邻近软组织卷入
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㈡牙槽骨折断
原因：突然使用暴力致頰侧骨板折断。 常见牙位：
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（二） 适应证
⒋部分萌出，反复发作冠周炎； ⒌咬颊或摩擦颊粘膜：可以造成创伤性溃
疡，并且是一种长期的慢性刺激； ⒍有囊肿形成；
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（二） 适应证
⒎妨碍下颌喙突运动； ⒏压迫第二磨牙远中，造成龋坏与疼痛； ⒐防碍义齿的制作与戴入。
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（三） 拔除方法
术前应进行仔细的临床与X线检查，并 做到四个注意：
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5A
阿司匹林（Aspirin）：影响血小板，使它在小动脉中的聚集 及堵塞功能降低。
抗凝剂（Anticoagulants）：多用于有心肌梗塞或脑梗塞的 病患。
广谱抗生素（Antibiotic）：可抑制肠道菌丛，使维生素 K 生成减少，进而使依赖维生素K而产生的凝血 因子减少。
酒精（Alcohol）：长期大量饮酒容易产生肝硬化，从而使依 赖肝脏合成的凝血因子减少。
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㈦神经损伤
鼻腭神经和颊神经损伤 颏神经损伤
原因：颏孔周围的手术 预后：与神经是否切断与关。 预防：必须作翻瓣手术时，垂直切口应尽可能位 于前方。 舌神经损伤 原因：远中切口偏舌侧
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㈦神经损伤
下牙槽神经损伤 原因：拔下颌阻生智齿时发生。 预后：导致下唇及颏部麻木或感觉异常有
望在半年内恢复，但也有相当一部分不能恢复。
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㈤干槽症
病因
⑴感染学说 ⑵创伤学说 ⑶解剖因素学说 ⑷纤维蛋白溶解学说 ⑸其它因素
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㈤干槽症
干槽症诊断标准： ⑴拔牙2~3d后出现剧烈疼痛，并可向耳颞部、下
阻生牙拔除术
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一.下颌阻生第三磨牙 拔除术
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（一） 应用解剖
舌侧骨板薄
劈冠时应保护，如发生骨折注意去除游离骨片、修整 骨尖、缝合牙龈
取断根时小心，可能进入舌下、颌下间隙
下颌管关系 磨牙后区有颊动静脉径路
远中切口偏舌侧可导致出血
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（一） 应用解剖
内侧面有舌神经 磨牙后区肌腱附着 发育沟——劈冠
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㈠拔牙术后出血
局部因素引起
①软组织撕裂 ②牙槽骨内残留炎性肉芽组织 ③牙槽内小血管破裂 ④牙槽骨骨折 ⑤血凝块未能有效形成
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㈠拔牙术后出血
临床表现： 血凝块高出牙槽窝表面，渗血。
处 理： 清除—缝合—压迫—碘仿纱条
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㈠拔牙术后出血
继发性拔牙后出血
牙槽窝内血凝块受损造成
处理：同前
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㈡拔牙后感染
与干槽症的鉴别
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㈣面颊部肿胀反应
临床特点： 开始－12～24h；消退－3～5d 组织松软有弹性，皮肤可捏起——
与炎症鉴别
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㈣面颊部肿胀反应
产生机理： 与组织渗出液沿颊沟向前扩散有关。
影响因素： ⒈个人体质差异（明显有关）； ⒉瓣切口过低以及翻瓣时的创伤； ⒊缝合过严。
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㈣面颊部肿胀反应
→未进入） ②下颌管是否变窄。 （变窄→进入）
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（四） 术前检查
阻生牙及邻牙的关系
邻牙有无龋坏，远中骨质有无吸收
阻生牙周围的骨质情况，有无硬化致密 阻生牙牙根形态。
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（五）阻力分析
牙冠部阻力： 包括软组织及骨组织的阻力。 如软组织覆盖超过 面的1/2，需将 其切开； 低位阻生者，冠部骨阻力大，需去 除较多骨质。
⒈注意并以手指触摸覆盖阻生牙 牙冠的软硬组织，估计阻生牙位于骨组织 的深度以及手术的难易程度。
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（三） 拔除方法
⒉注意阻生牙与邻牙的关系以及邻牙本身 的情况： ①阻生牙的牙冠在邻牙牙根之间 或在邻牙牙根上面并与它直接接触； ※遇此情况，除了术中应注意避免 损伤邻牙牙根之外；术前还须向 病人交 代可能发生损伤邻牙牙根的并发症。
颊侧2条，舌侧1条
牙根多样——阻力分析（X线）
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（二）适应证与禁忌证
适应证：从预防的角度而言，早日拔除可以预防很多由 其引起的问题。
最好的拔牙时机是16-18岁时 理由： 牙根已大约形成1/3之长，拔除较容易； 病员的耐受力较好； 伤口愈合迅速。
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适应证
引起7远中骨质的吸收 7or8龋坏 反复冠周炎 压迫引起邻牙牙根吸收
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（五）阻力分析
牙根部阻力：
垂直阻生时，牙根常为融合根，或为二根，但多向远 中弯曲， 一般阻力较小，多可直接挺出。
长根、多根、根分叉大，根尖弯向近中或二根尖相向 弯曲，根的骨阻力较大；应该结合其它阻力分析情况， 采用劈冠法，去骨法，或二法合用解除之。
短根、锥形根、根尖弯向远中、根尖尚未形成等，骨 阻力较小，在去除冠部阻力的情况下，多可应用挺出 法解除。
原因：
⒈ 常规拔牙少见 2.异物残留：牙碎片、结石、肉芽等 3.拔牙亦可引起间隙感染
处理：
1.彻底清创，去除异物，冲洗创口 2.减少损伤，采取预防感染的措施
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㈢拔牙后疼痛
原因：⒈拔牙时对硬组织的损伤 ⒉拔牙时对软组织的创伤：
处理：创伤较大的拔牙，如翻瓣去骨取根术或下 颌阻生智齿的拔除，术后应给予镇痛剂。
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㈢口腔上颌窦交通
后果：上颌窦感染，口腔上颌窦瘘 预防：
⑴上颌磨牙拔除困难时，用翻瓣去骨及分根 法拔除。
⑵疑上颌窦穿孔时，用捏鼻鼓气法检查。
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㈢口腔上颌窦交通
处理：
⑴小穿孔（≤2m） ① 常规处理 ② 抗生素 ③ 勿用鼻腔鼓气
⑵中穿孔（2~6mm） ① “8”字形缝合 ②鼻腔喷雾可以减轻充血的药剂
⑶大穿孔（＞6mm） ①转移临近组织关闭穿通口 ②术后注意事项（同上）
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㈣下颌骨骨折
原因：
1. 下颌角部骨折 下8阻生 2. 原来就存在病理性骨质疏松状态。
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㈤颞下颌关节脱位
原因：操作时间长，习惯性脱位 防治：左手支持
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㈥邻牙或对颌牙损伤
1. 邻牙大面积龋坏，修复体---术前解释 2. 安放牙钳---长轴一致，钳喙过宽 3. 牙挺---邻牙支点 4. 脱位力需控制，保护
预防： 处理：
⒈缝合不过密 ⒉冷敷 ⒊加压包扎
抗生素预防感染
激素
热敷，理疗
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㈤干槽症
命名：
干槽症、纤维～溶解性牙槽炎。
发生率：国外10～30%，国内14.1% 好发牙位：下颌智齿→下颌第一磨牙
→下颌第二磨牙
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㈤干槽症
组织病理学表现：
病理特点：主要表现为牙槽窝骨壁 的炎症或轻微的局限性骨髓炎。
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劈开
劈开成功的关键：
①牙冠发育沟明显； ②牙冠部无龋； ③正中劈开时应根分叉明显且分叉处较高； ④牙不松动； ⑤使用锐利而合适的器械（阻生齿凿）； ⑥凿的放置方向正确，不滑动 ⑦劈开时，牙冠应已有足够的显露。
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㈦拔牙创处理
随时吸出唾液及血液，避免唾液进入拔 牙创。
检查并清除碎牙片或碎骨片。 刮除肉芽肿牙囊 去除邻牙远中颈部（尤其是有龋时）存
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（三） 拔除方法
②阻生牙的牙冠与邻牙牙根紧密接 触并侵蚀邻牙牙根。
※遇此情况，邻牙是否能保留应予 考虑。
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（三） 拔除方法
⒊注意与上颌窦的关系 ⒋注意阻生牙根的弯曲方向
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（三） 拔除方法
手术步骤 切开翻瓣 去除覆盖骨质 挺出阻生牙 （拔上颌阻生智齿时，不能用劈开法） 处理拔牙创后缝合创口