（盖章）
年 月 日
备案机关
（盖章）
年 月 日
此表为样表，最终解释权归县安监局。
建设项目安全预评价备案材料
1.安全预评价报告;
2.非煤矿矿山建设项目的可行性研究报告书;
3.矿山开采可能造成地质环境影响的分析评估；
4.非煤矿矿山建设项目的矿区范围批复文件；
7.安全预评价报告专家评审意见；
8.安全预评价报告评审单位意见；
9.安全预评价报告备案申请表。
非煤矿矿山建设项目
安全预评价报告备案申请表
备案号：
建设项目名称
项目建设地址
建设单位名称
企业性质
建设单位地址
邮政编码
建设单位联系人
联系方项目总投资概算
建设项目重大危险源，主要危险、危害因素：
预评价报告的主要结论：
预评价报告的评审结果：
建设单位
（盖章）
年 月 日
安全预评价单位
（盖章）
年 月 日
预评价报告评审单位