无创呼吸机应用时的护理（二）
进食护理
病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧， 要钟求，S进a食O2后达床到边95观%察以1上5分。钟暂，停防间止歇病力人争进小食于后30呕分 吐引起误吸
呼吸机的消毒
每日用75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用 含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡30分钟，用流水 冲洗，再用清水浸泡30分钟，擦干后备用
自主呼吸频率大于正常3倍或低于正常1/3
肺活量<10～15 ml/kg
肺泡动脉氧分压差>50 mmHg （呼吸空气时）
肺泡动脉氧分压差>300 mmHg （吸入纯氧时）
最大吸气负压>-25 cmH2O PaCO2> 50 mmHg（慢阻肺除外） 潮气量低于正常1/3（5ml/kg）
– 生理无效腔/潮气量>60%
急性呼吸窘迫综合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺 栓塞、肺炎、肺间质纤维化、COPD或肺心病急性 发作、重症哮喘等 缺血性心脏病、充血性心力衰竭
围手术期
各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心、 胸、腹和神经外科手术，手术时间延长或需特殊体 位，体弱或患有心肺疾病需手术者
机械通气的禁忌证
如上所述，机械通气治疗的适应证正 在扩大，而禁忌证则相应减少。即使所谓 禁忌证，亦是相对而言，如缺氧或二氧化 碳潴留成为主要矛盾，在采取一系列相应 预防措施的情况下，机械通气治疗仍有可 能
肺内分流(Qs/Qt)>15%
（肺内动静脉分流）
粗略计算公式
Qs/Qt=[(700-PaO2)/100] ×0.05 (吸入纯氧时)
Qs/Qt=P(A-a)O2/16
(吸入纯氧时)
机械通气治疗适应证的选择
从广泛意义上说，机械通气治疗适应 于任何原因所致的呼吸衰竭；从狭义上说， 尤其适合于通气功能障碍的Ⅱ型呼吸衰竭。 当然，随着电子技术的发展、呼吸机工艺 的不断改进以及人们对疾病认识的不断深 入，机械通气的适应证将越来越广。现将 机械通气的适应证列表如下
➢ COPD或重症哮喘可根据情况给予低水平PEEP有利于抵 消PEEPi
每分通气量控制在6～9L/min，不宜超过10升
机械通气时监测护理及并发症防治
生命体征的观察 动脉血气 吸痰与湿化 防止气道阻塞与粘膜损伤 心输出量下降 并发症的发生
生命体征的观察
包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、 紫绀程度、尿量
➢对血流动力学影响较小 ➢SIMV同步性较好，随病情变化，使自主呼
吸成分逐渐加大。呼吸频率降至5次/min以 下，稳定4～6小时后可脱机
PSV
是指在自主呼吸的基础上，呼吸机释放出 预定吸气正压的一种通气
必须在自主呼吸情况下，可实施高水平的 PSV，以保证一定的通气量
SIMV + PSV 联合应用时，即使出现呼吸暂 停病人也会得到预定的控制通气支持
A/C模式
有定容型和定压型 无自主呼吸为控制通气（C）；自主呼吸
触发时，为辅助通气（A） 特点：自主呼吸较弱的情况下能够保证足
够的通气量；降低呼吸功耗
IMV和 SIMV
应用较多的模式 IMV与A/C差别在于
➢病人的呼吸除IMV所设定的几次呼吸按所设 定的参数进行呼吸外，由病人自主触发，产 生可变的潮气量和吸气时间等，有较多的呼 吸肌参与通气
SARS病人选用无创通气指征
按照SARS病人诊治标准的有关建 议，重症病人即是应用无创与有创通 气的指征
重症“非典”病人诊断标准
呼吸困难，呼吸频率>30次/分 低Sa氧O2血＜症93，%吸，氧或3已～可5升诊/断分为下A，LPIa或OA2＜RD70SmmHg， 多叶病变，病变范围超过1/3肺野，或胸部X线
中 量心 不静足脉，C压V（PC＞V1P5c）m＜H52cOm提H示2O右提心示负血荷容 过重或补液量过多
PSV开始以10～12cmH2O为宜，根据潮气 量情况调整
SIMV + PSV
常用的通气模式 也用于撤机过程
其他的通气模式
VSV、PRVCV、IRV等应用较 少，多应用于ARDS或防止通气过程 中产生的气压伤
呼吸参数的调节
无自主呼吸者可给CV，有自主呼吸时可改为IMV 或SIMV，脱机时多改用PSV
气胸和纵隔气肿
可在气体引流的同时，进行机械 通气治疗，机械通气参数的调整同上 述
气管食管瘘
大咯血
曾经有人认为咯血是机械通气治疗的 禁忌证，其理由是机械通气不利于患者排 出气道内的凝血块，且有可能将其送入更 远一级的支气管甚至肺泡。但我们认为， 机械通气治疗仍不失为咯血窒息复苏的一 种有效手段
休克
T模式：相当于PCV+PEEP。设定IPAP、
呼气压力(EPAP)、RR和吸呼比
S-T模式：STS。需设定IPAP、EPAP、
RR、吸呼比
参数调节
IPAP: 12～16cmH2O。在应用时可逐渐提
高压力，每隔5~10分钟上升2～3cmH2O
EPAP: 3～5cmH2O 吸呼比：阻塞性肺疾病为1:2～2.5，限制
肺大泡和肺囊肿
机械通气治疗时可导致肺大泡和肺囊肿 破裂，发生气胸、出血等，从理论上讲，此 类患者应列为相对禁忌证。但从临床实际来 看，如患者有机械通气治疗改善呼吸功能的 需要，而其他措施又难以奏效时，仍可慎重 选择机械通气治疗。治疗过程中宜采用低流 速、低压力、呼气时相相对延长等措施，甚 至可采用预防性放置胸腔引流管
吸气压：COPD <40cm H2O ，ARDS <50cm H2O 吸入氧浓度：一般在30%～40%，50%以下是安全
的。>60%, 要有时间限制，一般24小时之内不会对 肺脏造成影响
PEEP<15cm H2O是安全的
➢ ARDS可根据氧合情况从3～5 cmH2O逐渐增加，每次增 加3 cm，然后根据氧合情况调整PEEP水平
无创通气与有创通气技术
机械通气的作用
支持肺泡通气 减少呼吸功 纠正通气/血流比例失调 维持或增加肺容积
支持肺泡通气
对于通气不足的病人，依靠机 械通气为病人提供部分或全部的通 气量
减少呼吸功
通过机械通气做功，使患者呼吸肌做 功减少，降低呼吸肌氧耗，从而缓解呼吸 困难症状，缓解呼吸肌疲劳，并改善其它 重要器官或组织的氧供
可在抗休克的同时进行机械通气治疗
机械通气的连接方式
面罩（鼻罩）连接 气管插管 气管切开
面罩连接
适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍较 轻，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸机 采用面罩（鼻罩）连接
气管插管
有经口腔或鼻腔二种，目前多主张经鼻腔插管， 可盲插或经纤支镜引导 ➢经口插管插入相对容易，快速，管径可相对 较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐 受，不易固定，留置时间不能太长 ➢经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用， 不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。 缺点是口径在7.5号左右，不利于吸痰
问题 可以减少由于气道开放问题而引发的院内
感染
由无创通气改为有创性通气
病人不能耐受无创通气，治疗无效者 PaO2 /FiO2<200，发生ARDS者 合并肺部细菌感染，分泌物较多者
有创通气
按呼吸机为病人提供的呼吸功是全 部抑或部分替代自主呼吸而分为 完全支持通气 部分支持通气
完全支持通气
气管切开
需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾 病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无 禁忌证，可行气管切开
优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保 留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术 中呼吸、心跳骤停
气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保 证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气
SARS病人应用无创通气的原理
从病理生理学来看，SARS的主要表现为肺泡渗 出，肺泡毛细血管膜通透性增高。无创通气可 通过双水平正压减少渗出、水肿
无创通气机给予双水平正压通气，可减少由于 严重的炎症反应而引起的肺泡陷闭，维持肺泡 膨胀状态
通过增加PEEP，可以降低吸入氧的浓度，减少 氧中毒发生的可能
潮气量：阻塞性肺疾病10～15 ml/kg，ARDS 6～ 8 ml/kg
吸呼比（I:E）：一般要求1:1.5～1:2.0
➢COPD最好延长呼气时间（1:2.0～1:3.0）以减 少气道内气体的滞留
➢ 限制性通气障碍减少呼气时间
➢ 对于氧合较差、肺顺应性差的病人（ARDS、 肺水肿），可增加吸气时间，甚至IRV
控制通气（CV），包括 容量控制通气 压力控制通气
部分支持通气
不可调性部分支持通气：辅助通气（AV）、辅助/ 控制通气（A/CV）
可调性部分支持通气：IMV和SIMV、PSV、 CPAP/PEEP、双相气道正压通气（BIPAP）、气 道压力释放通气（APRV）、间歇指令压力释放通 气（IMPRV）、反比通气（IRV）、压力调节容 量控制通气（PRVCV）、容量支持通气（VSV）、 容量保障压力支持通气（VAPSV）、成比例通气 （PAV）、适应性支持通气（ASV）
选用标准
中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼 吸并出现胸腹矛盾运动
中至重度酸中毒（pH 7.30～7.35）和高碳 酸血症（PaCO2 45～60mmHg）
呼吸频率 > 25次/分
模式
S模式：相当于PSV+PEEP。只设置吸气
压力(IAPA)、呼吸频率(RR)和吸呼比，随 病人呼吸自动调节
性肺疾病为1:1.5 RR可根据病情调节
无创通气的终止指征
BiPAP呼吸机结构简单，没有完善的 监测功能，故临床监护显得十分重要。应 用时应注意病人的症状和体征，注意血气 的变化
遇到下列情况应中止无创通气，建立 人工气道后，改换为有创通气
不能耐受面罩者——极少见 病情加重而无创通气不能及时纠正 需建立人工气道处理大量分泌物者 生命体征极不稳定，需建立人工气道者 无创通气治疗无效，病情进行性加重 支持压力>30cmH2O