100 90 80 68 百分比 65 60 43 40 33 23 20 0 0 1999 61 序贯通气例数/ 序贯通气例数 / 有创通气总例数 仅行NIPPV 例数 仅行NIPPV例数 NIPPV COPD患者总数 / COPD 患者总数
2000
2001
2002
年份
无创通气在急性呼吸衰竭 中的应用（2 中的应用（2）
有创呼吸机
低流量高压力， 低流量高压力，漏 气补偿能力较差 监测报警系统完善 通气模式多 多有空-氧混合器 多有空 氧混合器
无创呼吸机与有创呼吸机 的区别（2 的区别（2） 无创、 无创、有创呼吸机不宜互换使用
新一代涡轮呼吸机在一定程度上 克服了传统无创呼吸机的不足， 克服了传统无创呼吸机的不足， 可兼作无创、 可兼作无创、有创通气
无创通气的应用指征
行无创通气的基本条件
行无创通气时要求患者具备一些基本条件
– 神志清楚，合作治疗 神志清楚， – 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸） 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸） – 血流动力学稳定 – 无影响使用鼻 面罩的面部损伤 无影响使用鼻/面罩的面部损伤
无创通气在急性呼吸衰竭 中的应用（1 中的应用（1）
组别
例数
有创通气天数
总机械通气天数
VAP发生例数 发生例数
院内死亡例数
住ICU天数 天数
序贯通气组
47
6.4±4.4 ± 11.3±6.2 ±
13.3±7.6 ±
3 12
1 7
12±8 ±
常规通气组
43
11.3±6.2 ±
16±11 ±
P值 值
0.000
0.101
0.006
0.019
0.047
北京呼吸疾病研究所4年来收入RICU 北京呼吸疾病研究所4年来收入RICU的 RICU的 COPD急性加重患者行NIPPV及序贯通气统计 急性加重患者行NIPPV COPD急性加重患者行NIPPV及序贯通气统计
SARS呼吸支持治疗的策略 SARS呼吸支持治疗的策略
病毒感染 自限性 有效的 呼吸支持治疗 呼吸衰竭
传染病
安全的 呼吸支持治疗
无创通气在SARS治疗中的安全性 无创通气在SARS治疗中的安全性
香港、 香港、加拿大将无创通气列为对医务人 员具有高度感染危险的操作 在北京罕有医务人员因无创通气被感染 的报告 防护
终止无创通气的标准
出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持
– 行无创通气后 小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善 行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解， 小时内呼吸困难症状无缓解 – 出现呕吐、严重上消化道出血 出现呕吐、 – 气道分泌物增多，排痰困难 气道分泌物增多， – 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现 出现低血压、
无创通气的操作
成功操作的原则
循序渐进 床旁监测 充分交流
行无创通气前的准备工作
维护保养好呼吸机， 维护保养好呼吸机，保证其 处于备用状态
– 滤网的清洗，更换 滤网的清洗，
呼吸机、管路、 面罩配套 呼吸机、管路、鼻/面罩配套
人员培训
罩
面罩是否合用是无创通气 治疗成败的关键因素之一
呼气装置及漏气孔
出现“ 出现“PIC窗”时患者痰液引流问题已得到较好解决， 窗 时患者痰液引流问题已得到较好解决， 严重呼吸衰竭得以纠正，但仍存在呼吸肌疲劳。 严重呼吸衰竭得以纠正，但仍存在呼吸肌疲劳。
以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯 肺部感染控制窗” 机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭 的多中心前瞻性随机对照研究 －中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组
COPD有创COPD有创-无创序贯通气策略
序贯通气的概念 ―实施的可能性：正压通气与建立有创人工气 实施的可能性 实施的可能性： 道不再必然联系 ―实施的必要性：有创人工气道的副作用 实施的必要性 实施的必要性： 序贯通气切换点的选择
肺部感染控制窗（PIC window） 肺部感染控制窗（
PIC
VAP
对COPD急性加重的治疗最富于成功经验 急性加重的治疗最富于成功经验
– COPD呼吸衰竭的原因 呼吸衰竭的原因 • 气流受限 • 呼吸肌疲劳 • 痰液引流障碍 – 何时使用无创通气？ 何时使用无创通气？ • COPD急性加重早期 急性加重早期 • 插管上机后行序贯通气策略
早期应用无创正压通气治疗急性加重期慢性 阻塞性肺疾病的多中心前瞻性随机对照研究 －中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组
这是正确理解和掌握无创通气的基本点
无创通气和有创通气 优劣的比较
无创通气不建立有创人工气道
•呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少 •患者易于接受 •上、停呼吸机调节余地大
•无法提供有效的气道管理
•不能确保通气支持水平
无创呼吸机与有创呼吸机 的区别（1 的区别（1） 无创呼吸机
高流量低压力， 高流量低压力，漏 气补偿能力较好 监测报警系统简单 通气模式少 多无空-氧混合器 多无空 氧混合器
气管插管率在A组和 组之间的比较 气管插管率在 组和B组之间的比较 组和
A组（对照组） 组 对照组） 15.2%(26/171) B组（无创组） 组 无创组） 4.7%(8/171) P值 值 0.002
汇总分析
分层分析 pH<7.30 pH≥7.30 26.7%(8/30) 12.8%(18/141) 7.0%(3/43) 3.9%(5/128) 0.042 0.015
今年4、 月间 北京约25－ ％ 月间， 今年 、5月间，北京约 －30％的SARS患者需 患者需 接受加强监护治疗
– 其中大部分出现ALI-ARDS 其中大部分出现 – 表现为Ⅰ型呼吸衰竭 表现为Ⅰ
对这些患者进行了大量无创通气治疗， 对这些患者进行了大量无创通气治疗，而有创 通气治疗极少
– – – 对安全性的顾虑？ 对安全性的顾虑？ 医疗资源不足？ 医疗资源不足？ 无创通气疗效尚难以评价
参数调节
低
高、逐步调节
初始EPAP 4cmH2O、IPAP8-12cmH2O， 初始 、 ， 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平 分钟逐步增加至合适的水平 经过
通气效果判断
呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 辅助呼吸肌动用消失 减少 可见较明显的胸廓起伏、 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸频率及心率减慢 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善
机械通气治疗地点的变化 机械通气治疗地点的变化 地点
– 从ICU扩展至普通病房 扩展至普通病房
机械通气治疗呼吸功能不全时机的变化 机械通气治疗呼吸功能不全时机的变化 时机
– 正压通气更早地介入 – 呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳、呼吸功能不全 呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳、 – 轻中度低氧血症、呼吸衰竭 轻中度低氧血症、
床旁监测
鼻/面罩与面颊接触部是否漏气 面罩与面颊接触部是否漏气
– 漏气的危害：影响人-机协调性 漏气的危害：影响人 机协调性
人-机协调性判断 机协调性判断
– 主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高－低压 主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高－ 力转换是否一致 – 望、闻、问、切
通气效果 ——及时调整、与患者交流 及时调整、 及时调整
SARS复发 复发
– 可能 – 可控
SARS重症患者的呼吸支持治疗 重症患者的呼吸支持治疗
有效与安全的统一
对无创通气应用的把握
非机械通气
无创通气
有创通气
在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征 在与有创通气的对比中动态把握应用指征
—— 关键词： 对比 动态 关键词：
—— 孰更有效/好用？ 好用？ —— 代价、副作用更小？ 代价、副作用更小？
无创通气的模式
BiPAP（BILEVEL）是最常用的模式 （ ）
——BiPAP（BILEVEL）相当于 （ ）相当于PSV+PEEP
IPAP 呼气 EPAP 吸气 吸气 正 呼气 吸气 呼气 0 负
胸内压
PCV作为背景通气模式 作为背景通气模式
无创通气对机械通气治疗的影响(1) 无创通气对机械通气治疗的影响(1)
漏气孔
平台型呼气阀
选择合适的病人
适合行无创通气的患者
可以尝试无创通气的患者
不宜行无创通气的患者
患者教育
接受无创通气的必要性 行无创通气后可能出现的问题及相应措施 强调：尽可能长时间行无创通气 强调： 不能因无创通气而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩
适应性连接
准备工作 患者半卧位、选择合适的鼻 面罩和呼吸机 患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机 三个步骤 1、将面罩正确置于患者面部 、 2、连接、开动呼吸机 、连接、 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 、正确地用固定带固定鼻 面罩 ——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气 三个步骤间紧密配合，勿使鼻 面罩漏气 三个步骤间紧密配合
– 全面了解无创通气之“能”与“不能” 不能” 全面了解无创通气之“ – 规范的临床操作 规范的临床操作 临床
无创通气的应用是技术性与艺术性的结合 无创通气的应用是技术性与艺术性的结合 艺术性
无创通气与有创通气的关系
何谓正压机械通气
压
正 肺内压 0 负
正 肺内压 0 负
正压通气的治疗作用
吸气相正压是决定通气量的主要因素
WHO公布的截至6 24日全球SARS累计 WHO公布的截至6月24日全球SARS累计 发病人数为8458例 发病人数为8458例
其他国家和地区 100% 689 80% 2521 北 60% 40% 5248 20% 0% 累计发病人数 除北京外中国其 他地区（ 含港、 他地区 （ 含港 、 奥、台） 京
–疗效肯定 疗效肯定
胸廓畸形/ 胸廓畸形/神经肌肉疾病所致限制性通气障碍