胸部创伤
• 胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和 高流量吸氧后，如仍存在低氧血症，且 没有其他并发症和无创通气的禁忌证者， 应选用NPPV治疗[B级]。
拒绝气管插管的呼吸衰竭
• 对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者， NPPV可以作为一种有效的替代治疗[C]。
其他疾病
• 尽管NPPV有应用于多种疾病导致的呼吸 衰竭或短暂的辅助通气支持，但临床上 需要综合考虑，权衡利弊来选择应用 NPPV[D级]
免疫功能受损合并呼吸衰竭
• 建议早期试用NPPV，可以减少气管插管 的使用和病死率[A级]。 • 因为此类患者总死亡率较高，建议在 ICU密切监护的条件下使用。
支气管哮喘急性严重发作
• 应用存在争论,在没有应用禁忌证的前提 下可以尝试应用[C级]。 • 治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气 管舒张剂等治疗。 • 如果NPPV治疗后无改善应及时气管插管 有创通气。
Place the chin into the mask first then, roll on the mask
（三）参数的初始化和调节
• 参数的初始化是指刚开始治疗时设置的 参数。自主呼吸过渡到正压通气，需要 有一个适应的过程，因此，通常给予比 较低的吸气压力。 • 调节过程是指当患者逐渐适应正压通气 后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证 辅助通气的效果，利于提高舒适性和依 从性和保证足够的辅助通气效果。
具体方法：
– 从CPAP（4~5 cm H2O）或低压力水平（吸 气压：6~8 cm H2O﹑呼气压：4 cm H2O） 开始，经过5~20 min逐渐增加到合适的治疗 水平
（四）疗效判断
判断标准如下：
– 临床表现： 气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼 吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加， 心率改善等； – 血气标准： PaCO2，pH和PaO2改善。
COPD急性加重期（AECOPD）
• 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的 AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低， 可以在严密观察的前提下短时间（1~2 h）试 用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有 创通气。 • 对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的 AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。 • 只有在患者及其家属明确拒绝气管插管的前提 下，在一对一密切监护的条件下，作为一种替 代治疗的措施[C级]。
稳定期COPD
• 目前尚未统一建议。对于有应用指征的 患者，可以尝试应用NPPV，如果有效和 依从性好(>4 h/d)，则继续应用[C级]。
心源性肺水肿
• NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症 状，改善心功能，降低气管插管率和死 亡率[A级]。 • 首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治疗 失败和PaCO2＞45 mm Hg的患者。 • 目前多数研究结果认为BiPAP不增加心 肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征 合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。
（四）疗效判断
• 起始治疗时的评估： 起始治疗后1~2 h是评价NPPV是否起到 辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和 生理学指标改善。 • 最终治疗效果的评估： 最终评估指标通常用气管插管率和病死 率。
（五）NPPV的治疗时间和撤除
• NPPV应用需要遵从一定的操作程序，才能提 高耐受性和疗效[D级]。
肺炎
• NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率 较高，应用需要综合考虑患者的临床状 况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗 的利弊。 • 对于合适的患者，可以常用在ICU中密 切监护下实施NPPV治疗[C级]。一旦 NPPV治疗失败，应及时气管插管。
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征 （ALI/ARDS）
死腔增大
面部损伤 腹胀 不利于气道分泌物的引流 加温加湿、Fnhanced © ResMed 2005 September
无创正压通气：呼吸机技术的发展
无创通气的适应证
目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准, 与病情多种因素相关,也与应用者的经验和 治疗单位人力设备条件有关。
第二部分 NPPV的实施及其相关的问题
一、NPPV的基本操作程序
1.患者的评估：适应证和禁忌证 8. 逐渐增加辅助通气的压力和潮 气量(适应过程)
2.选择治疗场所和监护的强度 3.患者的教育 4.患者的体位：常用半卧位 (30～45) 9. 密切的监护(漏气﹑咳痰等) 10. 治疗1～4 h后评估疗效 11. 决定治疗的时间和疗程
有创通气
疾病进展 或急性发作
早期 呼吸衰竭
严重 呼吸衰竭
无创正压通气
撤机 （稳定后）
无创正压通气的临床切入点(粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠)
二、NPPV在不同疾病中的应用
COPD急性加重期（AECOPD）
• 总体来说，NPPV是AECOPD的常规治疗手段[A 级 ]。 • 早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低 气管插管的需要和病死率，缩短住院或住ICU的时 间[A级]。 • 对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45 mm Hg）的AECOPD患者是否需要应用NPPV存在争 议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。
辅助支气管纤维镜检查
• 对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血 症患者，NPPV辅助支气管纤维镜检查操 作过程可以改善低氧血症和降低气管插 管风险[B级]，但应做好紧急气管插管的 准备。
手术后呼吸衰竭
• NPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭， 在COPD或充血性心衰患者行肺切除术 后的作用尤为明显[B级]， • 但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠 术后的呼吸功能不全中应用。
5.选择和试配带合适的连接器
6.选择呼吸机 7.开动呼吸机﹑参数的初始化和 连接患者
12. 监控和防治并发症和不良反应
13. 辅助治疗（湿化，雾化等）
（一）患者的教育
• 消除恐惧，争取配合，提高依从性，提高安全性。 • 教育的内容包括：
– 讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）； – 连接和拆除的方法； – 讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区 分和客观评价所出现的症状； – 治理过程的问题及相应措施,如面部有不适感,使用鼻罩时要闭 口呼吸以及注意咳痰和减少漏气等； – 指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；
（二）连接方法的选择与佩戴
• 具体步骤如下： • 摆好体位，选择好给氧的通路； • 选择适合的鼻/面罩, 鼓励患者扶持鼻/面 罩 • 调整位置和松紧度，要求头带下可插入1 或2根手指，使之佩带舒适，漏气量最小 • 鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。
Total Face Mask
™
• Air circulates in lower portion (cone) of mask • Eye area - air is stagnant • Built in exhalation port by nose
• 不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS， 但对于特别适合者可在密切监护下试行 治疗[C级]。 • 如NPPV治疗1～2 h后低氧血症不能改善 或全身情况恶化，应及时气管插管有创 通气。
胸壁畸形或神经肌肉疾病
• 对于适合的患者，NPPV 可以改善胸 壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、 生活质量和减缓肺功能下降趋势[C级]。 但不适合于咳嗽无力和吞咽功能异常者。
注：证据水平：A：有随机对照试验，具备足够的数据；B：有限数据的随机对照试验依据；C：非随机的试验，观察性的研究依据
三、在临床实践中动态决策NPPV 的使用
四、禁忌证
• NPPV的主要禁忌证是： 心跳或呼吸停止、意识障碍、误吸危险 性高、呼吸道保护能力差、气道分泌物 清除障碍和多器官功能衰竭[D级]
同步触发 吸气相压力 辅助通气的保证 镇静药物使用
病人的舒适和配合 入睡后出现上气道阻塞
较差 需较低 较低 不能
要求高 有
较好 可较高 较高 可以
要求低 无
清除分泌物
困难
容易
无创通气的优缺点 优点 避免有创通气的并发症 缺点 不易密闭，漏气
避免口鼻粘膜、声带的损伤
避免或减少镇静剂的应用 减少机械通气相关肺炎发生 痛苦小，易接受 保留正常的生理功能 (如言语交流、咳嗽、进食）
• 重视患者的指导和教育，治疗中密切监测。 • 疗效的临床评价指标包括临床指标、生理学指 标和辅助通气的指标等。
• NPPV每天的治疗时间和总体疗程因人而异， 可以允许间歇进行其他治疗和进食等。
回顾人工通气发展过程
无创（口对口，人工按压）--------有创（人
工气道风箱式正压通气）------无创（铁肺）---
-----有创（现代正压机械通气）----- 有创与无
创并存
NIPPV与有创正压通气的比较
NIPPV 连接方法 死腔 密封紧固性 罩或接口器 增大 较差 有创通气 插管或切开 减小 好
NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：
（1）总体应用指征；
（2）在不同疾病中的应用；
（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。
一、NPPV总体应用指征 和临床切入点
• 推荐意见： NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没 有紧急插管指征、生命体征相对稳定和 没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭 早期干预和辅助撤机。
NPPV在各种原因导致的急性呼吸衰竭的效果 和合适应用场所
急性呼吸衰竭的原因 证据水平 应用场所 ————————————————————————————------— AECOPD A 病房、呼吸科过渡ICU、ICU AECOPD脱机 A 呼吸科过渡ICU、ICU 心源性肺水肿 A 呼吸科过渡ICU、ICU 免疫功能受损患者 A 呼吸科过渡ICU、ICU 手术后呼吸衰竭 B ICU 气管插管前的氧合 B ICU 内窥镜检查 B 根据病情严重程度 支气管哮喘急性发作期 C 呼吸科过渡ICU、ICU ALI/ARDS C ICU 拔管失败的补救治疗 C ICU 拒绝气管插管 C 病房、呼吸科过渡ICU 肺炎 C 呼吸科过渡ICU、ICU