即可诊断DIC。 • （1）血小板数低于80×109／L； • （2）凝血酶原时间延长3秒以上； • （3）血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或呈进行性下降； • （4）3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性； • （5）血涂片中破碎红细胞超过2%。
第一节 休克概述
四 、 休 克 的 急 救
第五章 外科休克
两型： • A型是由于组织低氧血症所引起：休克，严重贫血，严重
低氧血症，剧烈运动等； • B型为非低氧血症所致：脓毒血症，肾脏或肝脏衰竭，恶
性肿瘤，急性胰腺炎等。
第一节 休克概述
6. 胃肠粘膜内PH值（ Gastrointestinal mucosal pH ，PHi）正常值： 7.35-7.45
• ①前阻力血管扩张，微静脉持续收缩②前阻力小 于后阻力③毛细血管开放数目增多④灌流特点： 灌而少流，灌大于流
第一节 休克概述
• 3.微循环衰竭期（休克晚期；不可逆—微循环衰 竭期）特征：严重瘀血
• ①高凝—微血栓—DIC；②细胞破坏，组织器官受 损，功能衰竭；③休克不可逆。
• ①微循环血管麻痹扩张②血细胞黏附聚集加重， 微血栓形成③灌流特点：不灌不流
• 早期指标，胃肠缺血、缺氧后易引起细菌移位、诱发脓毒症和MODS； • 间接测量：鼻胃管，注水后测量盐水中PCO2，同时测血气，公式计算
。 • 7. 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 （ disseminated intravascular coagulation
，DIC） • 以下指标出现三项以上异常，并有休克和微血管栓塞及出血倾向时，
外科学
外科学（第7版）配套课件
第五章 外科休克
第五章 外科休克
一、章节目录
第一节 休克概述 第二节 低血容量性休克 第三节 感染性休克
二、重点、难点
1.休克的定义与分类 2.休克发生的微循环变化特点（难点） 3.休克的临床表现与监测 4.休克的急救与治疗原则 5.能运用BP与CVP的值来分析补液 6.感染性休克－冷、暖休克特点
毛细血管充盈时间 延长
脉搏（次/分）
细速
脉压（mmHg） <30
尿量（ml/h）
<25
温暖、干燥 1〜2秒 较慢、有力 >30 >30
第三节 感染性休克
严重脓毒血症和脓毒性休克
早期达标治疗 • 病因治疗 ：应用抗感染药物，处理感染病
灶。 • 补充血容量 • 纠正酸碱平衡：早期呼碱、中期代酸、晚
期呼酸。 • 心血管药物应用：强心药，冷休克扩管药，
• 3.脉率和血压：收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg ，是休克存在表现；血压回升,脉压增大则是休 克好转现象。血压不是休克程度敏感指标，表 现为滞后或趋前。脉率变化多出现于血压变化 前。当血压还较低，脉率已恢复且肢体温暖者 ，常表示休克趋向好转。
• 休克指数为脉率／收缩压（mmHg），判定休克有无及轻重。指数为 0.5，表示无休克；>1.0-1.5有休克；>2.0严重休克。
• 垂体后叶损伤等损伤可出现尿崩症；尿路损伤可致少尿或无尿。
• 特殊监测 •1.中心静脉压（central venous pressure ，CVP ）正常值：5-10cmH2O。反映全身血容量与右心功 能之间的关系。受血容量，静脉血管张力，右心 排血能力，胸腔或心包压力及静脉回心血量影响 。
• CVP< 5cmH20时，表示血容量不足； • CVP>15cmH20时，则提示心功能不全、静脉血管床
病例思考---解析
1. 初步诊断：迟发型脾破裂、失血性休克、腹部闭合性损伤。 诊断依据： (1) 左季肋部的外伤史。 (2) 有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血性休克的表现。 (3) 移动性浊音（+）。 (4) 血红蛋白下降。
CVP
BP 正常
CVP正常 BP
提示有效血容量明显不足--充分补液 提示心功能不全或血容量过多--强心、纠酸、扩管 容量血管过度收缩、肺循环阻力增加--舒张血管 血容量轻度不足，心功能正常--适量补液 提示心功能不全或血容量不足--补液试验
第一节 休克概述
• 2. 肺 毛 细 血 管 楔 压 （ Pulmonary Capillary Wedge Pressure，PCWP）：正常值为6-15mmHg。反映肺静脉、左 心房和左心室的功能状态
暖休克缩血管药。 • 皮质激素治疗 ：尽早大量使用，2~3天撤
去。 • 抗凝保护重要脏器功能
本章小结
本章节从休克的定义开始，结合病理生理变化等详尽的阐 明了休克发生、发展的过程以及休克的临床诊治要点。休克的 发病机制重在理解，结合病理生理变化分休克不同阶段的临 床表现。介绍了外科常见的休克低血容量性休克（主要分析了 其发生机制）和感染性休克（主要理解暖休克与冷休克的的临 床区别），最后运用案例教学法将医学理论知识与临床实践有 机结合，力求融会贯通。
• 4.呼吸：呼吸深快表示有代谢性酸中毒。呼吸 急促，血氧饱和度<90%动脉血氧分压<60mmHg, 吸入高浓度氧后仍无明显升高，提示有急性呼 吸衰竭。
• 5.尿量：反映肾血液灌注指标。尿少通常是早 期休克和休克复苏不完全表现尿量<25ml/h、比 重增加者仍存在肾供血不足；血压正常但尿量 仍 少 且 比 重 低 者 ， 提 示 ARF 可 能 ； 当 尿 量 维 持 30ml/h以上，提示休克已纠正。
过度收缩或肺循环阻力增高；
• CVP>20cmH20时，表示存在充血性心力衰竭。 • 单纯根据CVP数值不能准确判断容量状态
第一节 休克概述
中心静脉压的临床意义
中心静脉压测定示意图 中心静脉压代表右心房或胸 腔段腔静脉内的压力变化
第一节 休克概述
中心静脉压的临床意义
CVP
BP
CVP
BP
CVP
BP 正常
• ①微循环小血管持续收缩②毛细血管前阻力↑↑> 后阻力↑③关闭的毛细血管增多④血液经动–静 脉短路和直捷通路迅速流入微静脉⑤灌流特点： 少灌少流、灌少于流
第一节 休克概述
二、休克的病理生理分期
第一节 休克概述
第一节 休克概述
• 2.微循环扩张期（休克中期；可逆—淤血缺氧期 ）特征：瘀血
• ①微循环“只进不出”，回心血量减少；②血液 淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加；③回心血量降 低，心排出量减少，血压下降。
第一节 休克概述
二、休克的病理生理分期
第一节 休克概述
二、代谢障碍
• 1、细胞代谢障碍：休克---ATP产生减少，乳酸过 多---细胞消化破坏
• 2.能量代谢障碍（应激）：①抑制蛋白合成，促 进蛋白分解；②促进糖异生、抑制糖酵解，血糖 升高。
• 3、蛋白质代谢：骨骼肌蛋白质分解增多---丙氨酸 ---在肝内提供葡萄糖异生的碳链---形成尿素
第五章 外科休克
第一节 休克概述
第一节 休克概述
定义
• Shock 的含义是？？？
• 有效循环血量减少,组织灌流量不足,细胞代谢 紊乱和功能受损为主要病理生理改变的一组临床综 合征。
第一节 休克概述
一、病理生理 （一）.微循环改变：
微循环收缩期（休克早期） 微循环扩张期（休克中期） 微循环衰竭期（休克后期）
烦躁不安
休克抑制期主要临床表现:
（休克病人典型的临床表现）
四、监测
• 1.一般监测
• 1.精神状态：是脑血流灌注及全身循环状况反应 。神志清楚、对外界刺激反应正常，说明循环血量 基本充足；神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸 浅快、收缩压<90mmHg及尿少，说明循环不良，脑 功能障碍。
• 2.皮肤温度：四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲， 局部暂时苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末 梢循环已恢复，休克好转；反之，休克仍存在。
• 4、无氧代谢引起代谢性酸中毒——无氧酵解，乳 酸增加
•
过度换气----呼吸性碱中毒
第一节 休克概述
第一节 休克概述
重要器官继发性损害 （一）肺 休克肺：休克过程中，由于广泛肺泡－毛细 血管膜损伤而引起的低氧血症型急性呼吸衰 竭。尸检可见肺充血、水肿、肺不张、微血 栓形成、肺出血、肺泡透明膜形成等病理改 变，具有这些特征的肺称为休克肺，属于急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （ acute respiratory distress syndrome， ARDS)之一。 属于成人呼吸窘迫综合征(ARDS)
第一节 休克概述 正常微循环的结构和特点
总闸门
微动脉 后微动脉
前闸门
毛细血管 前括约肌
后闸门
微静脉
毛细血管 前阻力
灌入
毛细血管 后阻力
流出
第一节 休克概述
• 1.微循环收缩期（休克早期；可逆—缺血缺氧期 ）特征：缺血
• ①微循环“只出不进”，回心血量增加；②但组 织细胞低灌注，缺氧；③去除病因，积极复苏， 休克可纠正。
清除腹腔内积血
第二节 低血容量性休克
• 病因 • 1.各种疾病发展导致出血：上消化道出血/下消化
道出血、肝癌破裂、宫外孕出血。 • 2.各种疾病导致大量血浆和体液的丧失：大面积
烧伤、急性肠梗阻幽门梗阻。
第二节 低血容量性休克
• 治疗：1、补充血容量：补液量为失血量的2－3倍 平衡液，适量补充血液。维持血细胞比容30%左右
。
•
2、纠正酸碱及水电解质失衡
•
3、病因治疗
第五章 外科休克
第三节 感染性休克
第三节 感染性休克
糖尿病合并足部感染
足 部 气 性 坏 疽
第三节 感染性休克
感染性休克的血流动力学分型
临床表现
低排高阻型
高排低阻型
神志
烦躁，淡漠，嗜睡或昏迷 清醒
皮肤色泽
苍白，发绀或花斑样发绀 淡红或潮红