运动神经元疾病
三
原发性侧索硬化(PLS)
病变仅限于上运动神经元; 中年以后发病,起病隐袭;
进行性、强直性截瘫或四肢瘫;
一般无肌萎缩,无括约肌障碍,
无感觉丧失;
四 进行性延髓麻痹
40~50岁以后发病;
脑桥和延髓运动核受累(构音不清,
饮水呛咳,咀嚼无力,咽下困难) 舌肌萎缩,肌束震颤; 皮质延髓束受累(下颌反射亢进、 强哭强笑); 1~3年死于肺部感染
早期:
肌肉无力—上肢远端(下肢少见)
单侧或双侧 肌肉萎缩—手,前臂,舌肌,肩胛肌 肌束颤动—多个肢体(前角细胞) 手麻或疼痛
晚期
延髓麻痹
口唇、舌肌、软腭无力—发音困难、
构音不清、饮水呛咳(9、10); 咽喉、咀嚼肌无力—吞咽困难、咀 嚼无力(5);面无表情(7); 舌肌萎缩、舌颤(12);
运动神经元疾病
病因不明的以脊髓前角细胞、 脑神经运动核及(或)锥体束为 主受影响的运动系统 疾病。
运动神经元疾病分类
1
肌萎缩侧索硬化(脑干、脊髓的运 动细胞及锥体束受累) 2 进行性脊肌萎缩症(脊髓前角细胞) 3 原发性侧索硬化(锥体束) 4 进行性延髓麻痹(脑干运动核)
流行病学
运动神经元疾病是慢性进行性变性
鉴别诊断
4.类似于ALS的线粒体疾病
线粒体疾病在临床表现和电生理上可以 类似ALS,对临床诊断ALS的患者,如果进 展缓慢,并有多系统受累,应考虑线粒体疾 病可能,检查血乳酸和进行肌肉活检. 世界医学杂志 2003
二、进行性脊肌萎缩症
也称脊髓性肌萎缩症(SMA) 病变仅限于脊髓前角细胞,
ALS的治疗进展
国外报道: 力如泰治疗12~18个月存活率高于安慰剂 组(每日100mg),运动功能未得到改善 国内报道: 力如泰治疗5例,50mg bid,12周,3例 延髓肌、躯干肌力有改善。 副作用:消化道症状,ALT增高
ALS的治疗进展
2、神经营养因子(CNTF) * 睫状神经营养因子 减缓神经元的死亡过程, 鞘内注射,或植于蛛网膜下腔的微泵给 药,使CSF中维持较高浓度 可有头痛或神经根痛
ALS的治疗进展
5、基因治疗 将编码神经保护剂(如神经营养因子的 基因)移植到患者的中枢系统可能是未 来治疗方向之一。 6、干细胞移植 治疗的发展方向。
ALS的治疗进展
ALS是多种因素发病, 故主张联合使用“鸡尾酒” 疗法。
谢谢
3 成人型脊肌萎缩症
特点:
16~60岁发病,1/3遗传; 进展、缓慢双上、下肢近端无力肌
萎缩; 肌张力低下,腱反射减低或消失; 后组颅神经可受累; 病程20~30年
进行性脊肌萎缩症的诊断
下运动神经元受累,无锥体束征;
EMG:神经原性损害,神经传导速
度正常; 肌肉活检:神经原性萎缩; 运动神经元存活基因(SMN)7,8 等位缺失;(为儿童发病主要诊断 之一) CSF正常,排除颈、腰椎病变
质量; 3、治疗方向:以ALS的发病机制, 涉及神经营养因子的缺乏和异常兴 奋性氨基酸毒性作用以及钙细胞素 作用,提供理论基础。
ALS的治疗进展
1、兴奋性氨基酸(EAA)的拮抗剂 * 力鲁唑(Riluzole 力如泰) 获FDA批准治疗ALS的第一个药物 抑制突触前EAA的释放,阻滞EAA受体 及抑制神经末梢而发挥作用。50mg bid * 拉莫三嗪(Lamotrigine) 抑制谷氨酸的释放. 25~100mg qd
鉴别诊断
2
脊髓空洞症 节段性分离性感觉障碍,伴有肌肉 萎缩及植物神经症状。 颈部MRI显示明确。
鉴别诊断
3 多灶性运动神经病(MMN) 自身免疫性周围神经病,缓慢进展 慢性、不对称性运动障碍,无感觉异常 一侧肢体无力、肌萎缩,反射减弱或消 失, EMG:多灶性传导阻滞 抗GM1抗体滴度升高
感觉神经传导速度(SVC)正常 如胫前肌改变,病变弥散;
出现舌肌纤颤电位,脑运动神经与
支配肌肉受累(与颈椎病鉴别)
电生理
胸锁乳头肌EMG: 为C2—C3运动神经支配,为ALS最
早、好发部位,阳性率97%,异常率 >四肢肌>舌肌 鉴别诊断有重要意义
其他
肌肉活检:
去神经性肌萎缩的病理改变,无特
美国: 遗传因素25%的家族性和4%的 散发性 ALS中的21号染色体的铜/锌超氧化物歧 化酶基因突变
病理
大脑皮层双侧锥体细胞消失; 皮质延髓束、皮质脊髓束变性; 脑干运动神经核变性(12、11、10、 9、7、5); 脊髓以颈段为主, 前角、前根变性
临床
三型:
散发型(经典型) 家族型(5%~10%) 西太平洋型(关岛型) 国内散发型多,40~50岁发病, 男>女, 病程2~10年(慢性,亚急性,急剧进展)
发病机制
6
神经营养因子: 睫状神经细胞营养因子能减缓神经 元死亡过程,如果其基因被破坏, 可以导致肌萎缩和运动神经元的消 失
发病机制
环境因素、病毒感染 兴奋性氨基酸
基因、免疫、神经营养因子
与ALS有一定关系;
除家族性ALS与基因有关,散发性
仍为多因素所致
ALS的基础研究(2001.6)
肢体无力下肢>上肢,近端>远端;
肌张力低,反射减低或消失;
1/3面肌或眼肌受累,无延髓麻痹;
平均存活10年
2 少年型脊肌萎缩症
特点:
2~17岁发病,男>女,1/3家族史; 慢性、对称性肢体近端无力,下肢>
上肢,“鸭步”,胸锁乳头肌易受 累; EMG:神经原性损害 病理:脊髓前角细胞减少 预后良好
晚期
胸锁乳头肌无力—抬头、转颈困难
(11) 皮质延髓束受累(女>男,年龄大) 强哭、强笑,下颌反射亢进 呼吸肌受累—多死于肺部感染
主要体征
肢体远端肌肉萎缩明显(上肢为主) 腱反射亢进,
上肢
Hoffmann 、Rosolimmo征 下肢 Babinski、 Chaddock征 下肢可有肌肉痉挛,肌张力增高
发病机制
1
环境因素: 微量元素的缺乏或堆积可能与发 病有关, 中枢神经系统中钙铝增 高,血中铜锌增高,沉积在中枢神 经系统内破坏神经元骨架
发病机制
2
病毒感染: ALS与脊髓灰质炎均侵犯脊髓前 角细胞,ALS中又有较高的脊髓 灰质炎发病史,推测是否为脊髓 灰质炎样的病毒感染
发病机制
3
兴奋性氨基酸毒性作用: 谷氨酸毒性作用可导致蛋白的分解, 自由基生成等,引起脱氧核糖核酸 的裂解及核的崩解,导致细胞死亡
发病机制
4
基因方面: 大多数ALS为散发,可能与染色体 22长臂上的基因连锁,与轴浆运输 有关。家族型为5%-10%
发病机制
5
免疫方面: ALS的血液及脑脊液中存在抗神经 抗体,IgG或IgM类抗体和抗甲状腺 抗体
征性; 影像学: MRI—可见壳核有顺磁性物质铁蛋 白沉积,T2呈短T2(低信号)
诊断依据
A.中年,隐袭起病,缓慢进展; B .上肢肌萎缩远端重于近端,“爪形手” 反射增高,Hoffman征;行走步态痉挛, 下肢病理征;肌束颤动; C .肌电图(胸锁乳头肌)提示神经原性 损害 D .无感觉系统受累,括约肌功能良好
缓慢或迅速波及全身,
出现肌无力、萎缩、肌束震颤,
腱反射消失,无病理反射
机制及分型
发病因素不明确 脊髓灰质病毒可能有关 家族史,常染色体隐性遗传多见 临床分型: 1 婴儿型脊肌萎缩症 2 少年型脊肌萎缩症 3 成人型脊肌萎缩症
1 婴儿型脊肌萎缩症
特点: 2岁以内发病;
实验室
CSF一般正常 血肌酶谱多正常
血中免疫球蛋白及补体正常
部分患者可查到GM1抗体
(无特异性)
电生理
EMG:
重要的检查手段,三个肢体以上 神经元性损害 有纤颤电位,部分有巨大电位; 轻收缩运动单位时限延长, 重收缩运动单位减少,单纯相
电生理
运动神经传导速度(MVC)减慢或 正常;
ALS研究进展
2.咀嚼肌经颅电刺激运动诱发电位在ALS 诊断中的价值 皮层运动诱发电位(C-MEP)潜伏期显著延 长(咀嚼肌皮层运动诱发电位被认为兴奋 投射到对侧三叉神经核的皮质延髓束). 作者认为:ALS的咀嚼肌C-MEP异常较肢 体的MEP异常更常见,尤其在没有延髓症 状的ALS患者中,有更高的敏感性.
疾病 发病率:2-6/10万,遗传因素占510%, 关岛及纪伊半岛发病率高 肌萎缩侧索硬化症为本组疾病的代 表
一、肌萎缩侧索硬化症 (ALS)
1869年首次报道,全球分布,总发
病率为4-6/10万,死亡率2/10万 病程2~6年,5%~10%有家族史. 2001年,我国统计:ALS患病率为 4.0-7.9例/10万(中国医学论坛报)
ALS临床诊治原则
1.尽可能早地作出诊断; 2.尽可能早地给与治疗; பைடு நூலகம்.持续地对所作诊断的正确性进行重评. 早治疗的必要性: 动物模型40天,前角变性,90天神经原丧 失,125天瘫痪,136天死亡.
ALS的治疗进展
1、多因素致病,无法治愈; 2、治疗目的:减轻症状,维持生活
鉴别诊断
1
颈椎病性脊髓病: 年龄相仿; 机制不同,脊髓受压、缺血; 肌萎缩以上肢为主,伴感觉异常、 括约肌障碍;肌束震颤少见;
鉴别诊断
1 颈椎病性脊髓病: