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运动神经元疾病(MND)(11)
病理
显著特点: 运动神经元选择性死亡,舌下、舌咽、 迷走和副神经等最常受累; 眼外肌运动和骶髓支配膀胱、直肠括约 肌的副交感神经元一般不受累。
临床表现
分为四型
肌萎缩性侧索硬化(ALS)临床表现
脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束受累,表现 为上、下运动神经元损害同时并存的特征。 ①多在40岁以后发病,男性多于女性; ②首发症状常为手指运动不灵活和力弱,随之手部小 肌肉如大鱼际肌和蚓状肌萎缩,渐向前臂、上臂、肩 胛带肌群发展,萎缩肌群出现粗大的肌束颤动;颈膨 大前角细胞严重受损害时上肢键反射减低或消失,双 上肢可同时出现或先后相隔数月;与此同时或以后出 现下肢痉挛性瘫痪,剪刀样步态,肌张力增高,腱反 射亢进和 Babinski 征阳性等,少数病例从下肢起病, 渐延及双上肢;
运动神经元疾病(MND)
吴天明
概念
运动神经元病是一组病因未明,选择性侵犯 脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质锥体 细胞和锥体束的慢性进行性变性疾病。 临床上兼有上和/或下运动神经元受损的体 征,表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征的不同组 合,感觉和括约肌功能一般不受影响。 通常在30-60岁起病,男性多见。
原发性侧索硬化
选择性地损害锥体束。 ①极少见,中年或更晚起病; ②首发症状为双下肢对称性强直性无力, 痉挛步态,进展缓慢,渐及双上肢,四 肢肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳 性,下肢明显;无肌萎缩,感觉正常; ③皮质延髓束变性可出现假性球麻痹, 伴情绪不稳、强哭、强笑。
辅助检查
鉴别诊断
5 、多灶性运动神经病(MMN): 慢性进行性区域性下运动神经元损害,肌 无力呈不对称分布,上肢为主,不伴锥体 束受损表现,感觉障碍罕见; 多灶性运动传导阻滞,和纤颤波,血清单 克隆或多克隆神经节苷酯抗体滴度升高。 静脉注射免疫球蛋白治疗可有戏剧性疗效。
鉴别诊断
6、 X-连锁脊髓球部肌萎缩 X-连锁的下运动神经元病 中年男性起病,进行性肢体和球部肌肉无力萎缩, 可伴男子女性型乳房和生育能力下降,锥体束通 常不受累,部分患者有轻微感觉性神经受损。 外周血的DNA检查:X染色体上雄性受体基因第一 个外显子的三核苷酸(CAG)重复序列扩增。
临床表现- (ALS)
•③可有主观感觉异常如麻木感、痛感等, 无客观感觉异常;延髓麻痹通常晚期出现; •④病程持续进展,最终因呼吸肌麻痹或并 发呼吸道感染死亡; • 本病生存期短者数月,长者 10 余年,平 均3-5年。
进行性脊髓肌萎缩症
运动神经元变性仅限于脊髓前角细胞。 ①发病年龄稍早于 ALS,多在 30岁左右,男性多见; ②表现肌无力、肌萎缩和肌束颤动等下运动神经元 受损症状体征;隐袭起病,首发症状常为一手或双 手小肌肉萎缩、无力,逐渐累及前臂、上臂及肩胛 带肌肉;也有从下肢萎缩开始者,但少见;远端萎 缩明显,肌张力及腱反射减低,无感觉障碍,括约 肌功能不受累; ③累及延髓出现延髓麻痹者存活时间短,常死于肺 感染。
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病理
可见大脑皮质运动区锥体细胞、脑干下部 运动神经核(舌下、迷走、面、副和三叉神 经核多见,眼外肌运动核很少受累)及脊髓 前角细胞变性、数目减少。 颈髓前角细胞变性最显著,是最常并早期 受累的部位。
病理
受累运动神经元可见深染固缩,胞浆内可 见脂褐质沉积,并有星形胶质细胞增生。 脊髓前根和脑干运动神经根轴突可发生变 性和继发性脱髓鞘,可见轴突侧支芽生。 皮质脊髓束和皮质延髓束弥漫性变性,锥 体束变性最早发生在脊髓下部,并逐渐向 上发展。
进行性延髓麻痹
病变侵及脑桥和延髓运动神经核。 ①多中年以后起病,主要表现构音不清、饮水呛 咳、吞咽困难和咀嚼无力,舌肌萎缩明显,伴肌 束震颤,咽反射消失;皮质延髓束受损出现下颌 反射亢进,后期伴有强哭、强笑,呈真性与假性 球麻痹并存表现; ②进展较快,预后不良,多在1- 3年死于呼吸肌 麻痹和肺感染。
鉴别诊断
2.颈椎病脊髓型 发病年龄与MND相似,病程也呈慢性进行性, 临床表现相近,两者的鉴别有时较为困难。 但颈椎病肌萎缩局限于上肢,常伴有感觉减退, 可有括约肌功能障碍,肌束震颤少见,一般无脑 干症状。ALS胸锁乳突肌肌电图阳性率可达 94%, 而颈椎病几乎为零。
诊断及鉴别诊断
3.脊髓空洞症 可有双手小肌肉萎缩、肌束震 颤、锥体束征和延髓麻痹,但临床进展极慢, 常合并其他畸形,有节段性分离性痛温觉缺失, MRI可见空洞形成。 4.良性肌束震颤 正常人有时可见广泛粗大的 肌束震颤,无肌无力和肌萎缩,肌电图正常。
病因及发病机制
本组疾病的病因尚不明确,可能与下列 因素有关: 1.遗传因素 5%-10%ALS患者有遗传性,称为家族 性肌萎缩性侧索硬化(FALS),家族性成年 型 ALS属常染色体显性遗传,青年型则为常 染色体显性或隐性遗传; 2 。但大多数 MND 是散发性的,未见与遗传有关。
病因及发病机制
生化检查、血清肌酸磷酸激酶(CK)活性、脑 电图、CT、体感诱发电位(SEP)及脑干听觉诱发 电位 (BAEP) 、 CSF 检查多无异常, MRI 显示部分 病例受累脊髓和脑干萎缩变小。 肌电图呈典型神经原性改变,主动收缩时运动 单位时限增加,有时可见束颤或纤颤电位,神经 传导速度正常。 肌肉活检有助诊断,但无特异性,早期为神经 原性肌萎缩,晚期在光镜下与肌原性萎缩不易鉴 别。
诊断
根据中年以后隐袭起病,进行性加重, 表现上下运动神经元受累,远端肌无力、 肌萎缩、肌束震颤伴反射亢进(或减退)、 病理征等,无感觉障碍,典型神经原性肌 电图改变,则源自临床诊断。鉴别诊断
非典型病例需与下列疾病鉴别: 脊髓肌萎缩症(SMA) 是一种神经系统常染色 体隐性遗传病,主要的致病基因已被克隆,命名 为运动神经元生存基因。病变只累及下运动神经 元,以脊髓前角细胞为主,易误诊进行性脊肌萎 缩症。但SMA肌无力和肌萎缩从四肢近端开始, 根据起病年龄又可分为婴儿型、青少年型和成年 型,除婴儿型进展较快外,青少年型和成年型进 展缓慢,可存活20年以上。
2.中毒因素 由于神经元去极化时间延长 或过度去极化导致兴奋性氨基酸谷氨酸的 毒性作用,造成细胞溶解,被认为是诱发 ALS的原因之一。植物毒素如木薯中毒,微 量元素缺乏或堆积,摄入过多的铝、锰、 铜、硅等元素可能与发病有关;神经营养 因子减少也可能有致病作用。
病因及发病机制
3.免疫因素 尽管从MND患者血清中曾检出 多种抗体和免疫复合物,如IgG、IgM抗体、抗 甲状腺原抗体、GM1抗体和L-型钙通道蛋白抗 体等,但尚无证据表明这些抗体和免疫复合物 能选择性以运动神经元为靶细胞,其为致病的 原因,还是继发性改变还难以确定。目前认为, MND不属于神经系统自身免疫性疾病。
治 疗
目前尚无有效治疗方法,一般以支持及对症疗 法为主,保证足够营养,改善全身状况。 近 年 来 经 FDA 批 准 的 新 药 : 力 鲁 唑 (riluzzole),可推迟ALS患者发生呼吸功能障 碍的时间及延长存活期,但未证明其可改善运 动功能、肌力和震颤,可用于轻症、中症患者, 但价格昂贵。成人每次50mg,每日2次。副作 用有乏力、恶心、头痛和转氨酶增高等。
治
疗
维生素E可能对ALS患者有益。 神经营养因子治疗本病尚在临床研究之中。 干细胞治疗ALS实验和临床处于探索阶段。 对症治疗:肌肉痉挛可给予:安定、氯苯氨丁 酸、氯哩沙宗等治疗;流涎多可给予:东莨菪 碱、阿托品、安坦等。
治
疗
支持疗法; 预防肺部感染,呼吸困难时可行气管切开,吞 咽困难时胃管鼻饲; 可用针灸、按摩、理疗及被动运动等改善肢体 状况,防止关节固定和肢体挛缩。
病因及发病机制
4.病毒感染 由于MND和急性脊髓灰质炎均侵犯脊髓前 角运动神经元,且少数脊髓灰质炎患者后 来出现MND,故有人推测 MND与脊髓灰质 炎病毒或脊髓灰质炎样病毒的慢性感染有 关。但 ALS 患者 CSF 、血清及神经组织均未 发现病毒或相关抗原及抗体。 有些 MND 患者并发恶性肿瘤,部分患者肿 瘤治疗好转时 MND症状亦有缓解,但机制 不清。