防爆电梯施工自检报告（适用于曳引式防爆电梯）
项安使目
装
用
名称：
地点：
单位：
常州××电梯有限公司
1.
注意事项
本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》
(TSGT7003-2011)制定。

2.本报告适用于曳引驱动防爆电梯的安装、改造、重大维修质量检验。

3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应
当工整。

4.有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明
的情况可以以简单的文字加以说明。

5.为填写方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“/”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。

6. 本报告应有检验人员签字、审核并加盖本公司检验专用章或者公章。

报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。

质 检 员：
（签名） 审
核：
（签名）
检验日期：
年
月
日
维修
证范围能够覆盖所施工防爆电梯的相应参数；
批手续齐全；
项目及类别
检验内容与要求
检验结果
√ (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供防爆电梯的 规格型号和防爆等级等；
√ (2)防爆电梯整机防爆型式试验合格证书或者报告书，其内 容能够覆盖所提供防爆电梯的规格型号和防爆等级等； √ (4)整机防爆合格证，防爆控制柜、制动器、电动机等防爆 电气部件的防爆合格证
√
(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该防 爆电梯的整机防爆标志、整机防爆合格证号、产品出厂编号、 主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、 含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装 置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和 编号等内容，以及防爆电气部件型号、防爆标志和防爆合格 证号等内容，并且有防爆电梯整机制造单位的公章或者检验 合格章以及出厂日期；
(5)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的 安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、 控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及 限速器和渐进式安全钳的调试证书；
√
(6)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑 深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以 进入的空间等满足安全要求；
√
√ (7)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； *1.1 制造 资料
(8)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养 和应急救援等方面操作说明的内容。

√ √ (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工 防爆电梯的相应参数；
√ (2)施工方案，审批手续齐全；
√ (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；
√ (4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容 完整，施工和验收手续齐全；
／ (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由 使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；
*1.2 安装 资料
√
(6)安装质量证明文件，包括防爆电梯安装合同编号、安装 单位安装许可证编号、整机防爆标识、整机防爆合格证号、 产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章 或者检验合格章以及竣工日期。

／ (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可 1 技 术 资 料
*1.3 改造 、 重大 ／
(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审
；
记事栏。