2015大苗彩色笔记内分泌系统内分泌系统总论一、.内分泌腺是一个无导管腺体内分泌细胞不会分布于骨组织原发性（靶器官）、继发性（靶器官以外）人的最高司令部：下丘脑—**释放激素、**释放因子**抑制激素、**抑制因子、血管加压素、催产素。

（下丘脑-垂体-靶腺）神经垂体（储存下丘脑分泌的血管加压素、催产素）e垂体—（不干活就督促干活）腺垂体-垂体前叶（分泌*促激素、生长激素、催乳素-蛋白质多肽激素）甲状腺（甲状腺激素）、肾上腺（肾上腺激素）、性腺（卵泡刺激素和黄体生成素）负反馈—甲减：T3T4下降告诉“包工头”给他们反馈TSH增多（老板说了算所以TSH更精确）甲状腺—甲状腺素（甲状腺滤泡上皮细胞分泌）—如果缺—甲减（呆小症）升钙降磷甲旁素（甲状旁腺激素（甲状旁腺分泌）—靶器官是骨、肾），降钙降磷旁钙素（甲状腺滤泡旁细胞‘ C细胞’分泌，人的滤泡旁细胞多分布于甲状旁腺周围的甲状腺内）2.诊断：内分泌系统检查：“功能检查是查激素(抽血也属于、但分段抽血除外）、定位是影像学检查、定性是病理检查”3.治疗：所有内分泌功能减退的疾病都选择替代治疗（生理需要量）但如果有发热、感染、应激等存在—激素加量到2-3倍所有的垂体肿瘤都选择手术、只有“泌乳素瘤”除外！（闭经又泌乳—用溴隐亭或多巴胺受体激动剂）1. 最常见PRL瘤，占50-55%。

2..分类：大腺瘤> 10mm、微腺瘤< 1mm (最常见）3、根据功能性分功能性腺瘤和无功能性腺瘤：分泌a -亚单位4、首选影像学检查选MRI ,首选检查：激素。

5、首选手术治疗，泌乳素瘤除外。

泌乳素瘤PRL1.闭经又泌乳。

女人：表现为闭经泌乳、骨质疏松，治疗首选溴隐亭-多巴胺受体激动剂。

男人：一般为大腺瘤，压迫甲状腺，还会将睾酮变为二氢睾酮，出现性功能减退阳瘘，症状重，治疗首选手术2.检查：功能检查首查PRL;定位首选核磁，MRI牛长激素分泌瘤GH1.分泌增多：巨人症-青春期前，容易诱发糖尿病；肢端肥大症-起病于成人期2.分泌减少：侏儒症3.功能检查：查GH和IGF-1 ; GH兴奋试验：阳性提示生长激素分泌不足；GH抑制试验，阳性提示亢进。

4.首选手术治疗，药物首选生长抑素-奥曲肽腺垂体功能减退1.病因：原发性：垂体瘤压迫；继发性：外伤导致垂体柄断裂2.临表：1)最典型，最严重（腺体破坏> 50%才会出现明显症状）希恩综合征(Sseehan):产后大出血导致，表现为产后无乳汁分泌，闭经+各器官功能萎缩。

治疗：先补糖皮质激素再补甲状腺素，不能单补甲状腺素，易引起甲状腺危象。

2)低血糖：由于生长激素GH和肾上腺皮质激素ACTH减低3)最先累及性腺，如果累及甲状腺和肾上腺，说明病情严重。

（ACTH:促肾上腺皮质激素，它的合成和分泌是垂体前叶在下丘脑促皮质素释放激素（CRH的作用下，在腺垂体嗜碱细胞内进行的。

）中枢性尿崩症(ADH精氨酸缺乏）（抗利尿激素缺乏）1.最常见病因：下丘脑肿瘤、手术，导致抗利尿激素缺乏2.特点：低渗低比重尿（渗透压：50-200;比重< 1.005)烦渴多饮3.实验室检查：诊断尿崩症用禁水试验；中枢性加压素试验，补充加压素，出现尿少为中枢性，治疗首选去氨加压素（弥凝）；补充加压素后尿量不减少，为外周性（肾性 -肾小管对加压素失去反应）甲亢1病因：最常见80%来自—弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）；好发—青年女性。

忌食含碘食物和药物。

2.Graves病：最常见的原因—遗传易感性和自身免疫功能异常3.治病体抗体：ISH-促甲状腺激素受体抗体TRAB4.1)怕热多qq28 062 92418汗，饥饿多食-高代谢症状2)精神神经系统：手舍眼睑细颜3)心血管系统：心率加快，脉压增高，最常见心失：房颤4)消化系统：腹泻5)骨骼系统：低钾-周期性瘫痪，好发青年男性4.体征：1)甲状腺对称性、弥漫性肿大，无压痛。

最特异：肿大甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。

2)突眼：是区别原发性（多发生在20-40岁，甲状腺肿和甲亢同时发生，多有突眼又叫突眼型甲亢）和继发性甲亢的重要表现，原发有突眼，继发无突眼，（高功能腺瘤、结节性甲状腺肿无突眼）继发甲亢 40岁以上多见，先有甲状腺肿大，多年后甲亢，无突眼。

在眼病不稳定时，不qq2 8062 92 418能用手术或碘131治疗，只能用抗甲状腺药物。

5.特殊类型的甲亢：1)淡漠型甲亢：老妇淡漠，症状轻微，极易危象2)亚临床甲亢：实验室检查：T3三碘甲状腺原氨酸、T4四碘甲状腺原氨酸正常，TSH下降6.实验室检查：1)首查T3、T4升高，TSH下降（TSH是诊断甲状腺功能最敏感指标）2)TRAB是诊断预后和用药指标3)摄碘 131 率：2h>25%，24h>50%。

甲亢时摄碘131率明显升高，T3、T4升高；亚甲炎：摄碘 131明显下降，T3、T4升高（分离现象），放射性核素扫描是鉴别高功能性甲状腺结节与Graves病主要手段。

7.治疗：（重点掌握，考试必考）1)药物：适用于轻中度年轻患者，孕妇高龄不适于手术者，首选丙基硫氧嘧啶，机制：抑制甲状腺素合成。

初始剂量：300mg。

副作用：粒细胞减少（少数有皮疹和肝损害），主要发生在治疗开始后的2-3个月内。

停药指征：WBC<3，中性< 1.5 (外周血中性粒细胞< 2为中性粒细胞减少症，<0.5为粒细胞缺乏症，为一种严重减少，必须立即停药积极治疗。

必须停药。

发现有白细胞减少时，应当使用促进白细胞增生药。

甲亢停药指标是甲状腺肿消失或TRAB阴性或T3抑制试验恢复正常，如果RAB恢复正常，停药后复发几率减低，为首选停药指标。

2).放射碘131:为目射线，孕妇、哺乳期，近期心梗，肾功不全绝对禁用，适用于甲亢术后复发首选、药物无效或禁忌又没有手术指征、甲亢合并心脏病(治疗前先用抗甲状腺药物治疗，甲状腺功能正常后再用碘131治疗，甲亢控制后心脏病可缓解，心律失常、心衰、心脏扩大可恢复）、合并周期性麻痹根治。

(治疗先补钾，轻者口服补钾，有软瘫必须静脉补钾，病情稳定后该为口服补钾，再用碘131治疗，甲亢控制后周期瘫痪消失，根除性治疗可采用手术或碘131)。

治疗前必须进行摄碘131功能测定，以计算治疗剂量和决定能否用碘131 治疗。

3)手术：90-95%患者可以通过手术痊愈，是最常用的有效治疗方法（二姐牙膏4块6)甲状腺肿大二度以上，有结节性甲状腺肿，有任何压迫症状，有高功能腺瘤必须手术，（首选检查放射性核素扫描），孕4-6月必须手术，其他首选药物治疗。

手术为甲状腺次全切除术。

4.)手术最重要术前准备：药物准备：脉率<90 (洛尔）基础代谢率< 20% (服用碘剂，抑制甲状腺素释放，明显减少甲状腺血流，使腺体变硬，利于手术。

用2麗），术后采取半卧位，有利于引流，术后 4-5天qq280629 2418拆线。

（术前必须的检查：测定基础代谢：基础代谢率=脉率+脉压-111,正常为+10%;颈部X线检查；心电图检查；喉镜检查；测定血清钙、磷。

）（结扎切断甲状腺上动脉要靠近甲状腺上极以免损伤喉上神经，结扎切断甲状腺下动脉要尽量离开甲状腺背面，以免损伤喉返神经，应切除腺体80-90%，术后常规放置引流，预防积血压迫气管，而且保留腺体的背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺）8.术后并发症（重点掌握，考试必考）1)最严重：呼吸困难、窒息，常发生在术后48小时内，常见原因：切口出血压迫气管：后头水肿，手术创伤所致；气管塌陷，气管壁长期受肿大甲状腺压迫发生软化，切除甲状腺体大部分后软化的气管壁失去支撑；双侧喉返神经损伤。

一旦发生，立即拆线，敞开切口引流，气管插管。

2)出现手足抽搐：损伤甲状旁腺，血钙浓度降低导致神经肌肉应激性显著增高，出现面部、唇部手足针刺样麻木感，CHvostrk征与Trousseau征阳性，处理用葡萄糖酸钙。

长期不能恢复加用D3,单用无效，口服双氢速留醇油剂能明显提高血中钙含量.3)甲状腺危象：术前准备不充分，表现为高热、大汗淋漓、上吐下泻，因甲状腺素过量释放引起爆发性肾上腺素能兴奋现象，处理首选丙基硫氧嘧啶+碘剂，高热用物理降温，不能用水杨酸制剂，会加重病情。

甲减1.先天性：发生在胎儿期或新生儿期的甲减称为呆小症，病因是先天性甲状腺发育不全，以智力低下伴聋哑为突出，同时有粘液性水肿。

成年型出现粘液性水肿。

2.原发性“甲状腺性”：占临床甲减90%，是甲状腺本身病变引起，后天原因导致甲状腺组织破坏，如桥本甲亢（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）自身免疫损伤3.继发性“垂体性”：垂体肿瘤、希恩综合征-最常见和外伤4.诊断:1)原发性：T3、T4下降，TSH升高。

2)继发性：T3、T4下降，TSH不高。

判断—TRH兴奋实验：原发（下丘脑和垂体都正常、病变在甲状腺）—注射TRH后TSH显著增高（基础TSH高）；继发—垂体性—病变在垂体、基础TSH低—注射TRH后TSH无变化，不能被兴奋；下丘脑性—病变在下丘脑、基础TSH低—注射TRH后TSH有所升高（垂体合成TSH细胞兴奋）。

TRH兴奋试验主要用于原发甲减、垂体性甲减和下丘脑甲减的鉴别。

5.危重表现：粘液性水肿昏迷（诱因：寒冷、，感染、手术、镇静剂、麻醉剂使用过量、未坚持治疗）治疗：先静脉注射L-T3或L-T4,能口服后改为口服，同时注意保暖吸氧等，坚持替代治疗是防止并发昏迷的关键。

6.治疗：替代—首选左旋甲状腺素L-T4 — 25ug从小剂量开始使用，逐渐递增到合适剂量，甲减越严重，起始剂量越小、递增越慢。

永久性甲减要终生服药，治疗目标是甲减的症状和体征消失，血清TSH\T3\T4水平达到正常，长期维持剂量也是根据甲状腺素和TSH测定（最灵敏指标）结果，继发甲减时，替代治疗根据临床症状和血中甲状腺素水平调整剂量，TSH 已经不能反映治疗剂量是否合适。

7.甲减最主要表现是畏寒便秘。

亚临床甲减仅有血清TSH增高，TT4、FT4正常，故原发性甲减最早出现异常的是血TSH.。

不论原发甲亢或甲减，TSH变化较T3T4更敏感。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本）1、一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲减最常见原因。

多发30-50岁女性，甲状腺无痛性弥漫性对称性肿大，质硬，表面光滑，多伴甲减，较大腺肿可有压迫症状。

血T3T4 低TSH高。

.主要抗体：抗甲状腺抗体—TPO、TG阳性（偷拍、脱光）2.检查：细针穿刺活检有大量淋巴细胞侵润。

亚甲炎1突然甲状腺肿大+疼痛=亚甲炎（病毒感染）可有发热，血沉快。

常始于一侧。

确诊：摄碘131明显下降，T3、T4升高。

碘131分离现象，治疗首选激素泼尼松 +甲状腺素治疗。

甲状腺肿大、无压痛、无血管杂音—单纯性甲状腺肿（“大脖子病”缺碘是主要原因）—T3T4 正常，甲状腺对碘 131摄取率增高。