2015大苗泌尿系统第一讲一句话概括泌尿系统：言而无性。

检查：血、尿常规总论一.血尿：10个（+）；20个（++）；30个（+++）1.定义：肉眼：每升尿液中血＞1ml;镜下：每高倍视野下RBC>3个2．血尿特点：无痛全程瘤;终末刺激核（肾结核:终末+膀胱刺激征）;疼痛血尿石（肾结石:疼痛+血尿）3.血尿分为：初始血尿（初前），终末血尿（终末列后精），全程血尿（全膀上）。

4、分类：1）肾小球源性：红细胞多形性（经肾小球虑过挤压所以形态不一致）大小不一，变形红细胞＞50%，由于肾小球基底膜断裂，常见于肾小球肾炎。

2）非肾小球源性：变形红细胞小于50%，见于肾盂肾炎、膀胱炎。

二.蛋白尿：0.1-0.2（+）；1-2g（++）；2-4g（+++）；>4g（++++）1.定义：每日尿蛋白持续超过150mg；大量蛋白尿→尿蛋白＞3.5g/d→肾病综合症！2.分类：两肾一水一生理1）生理性蛋白尿：没病，一过性.分为功能性和体位性。

2)肾小球性：最常见类型肾小球膜上两种屏障：①电荷屏障→损伤尿中白蛋白为主（选择白种女人放电）→选择性蛋白尿-肾病综合征。

②分子屏障→非选择性蛋白尿，大分子蛋白为主，多见于糖尿病肾病。

3)肾小管性→间质性肾炎，尿中出现β2微球蛋白(β2MG).4)溢出性→尿中以小分子为主，又叫本周蛋白，常见多发性骨髓瘤。

三.管型尿：1、定义：蛋白质在肾小管或者集合管淤积。

尿中12h超过5000个管型（正常人可见透明管型）2、急性急进肾小红;肾盂间质肾炎白;上皮管型小管死（肾小管坏死）;蜡样管型慢肾衰;脂肪管型：肾病综。

四、尿量：正常：1000-2000ml；少尿：少于400ml或17ml/h；无尿：少于100ml/24h；肾小球疾病1、发病机制：免疫介导机制。

2、肾炎性水肿：水钠储留肾病性水肿：低蛋白血症临床分型：急性、急进性、慢性、隐匿性、肾病综合征。

急性肾小球肾炎（只要看到上呼吸道感染或者扁桃体后出现血尿）1.又叫急性肾炎、急性弥漫性增生性肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎；。

2.诱因：上呼吸道感染，致病菌为A组β溶血性链球菌。

3.病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎。

小丘状，驼峰状改变，内皮细胞、系膜细胞增生。

4、临床表现：血尿：100%镜下血尿，40%肉眼血尿；水肿：1）肾病性水肿：机制是低蛋白血症2）肾炎性水肿：机制是水钠潴留。

高血压：为一过性，占80%。

可以出现蛋白尿，但不超过 3.5克；5、实验室检查：（1）补体C3下降，8周恢复。

若不恢复正常：肾活检（金标准）；（2）抗链O：升高（3）确诊：肾活检。

6、并发症：最为严重的并发症：1-2周内出现心衰；高血压性脑病。

7、治疗：为自限性疾病，不能用激素，休息对症治疗，青霉素。

高血压：ACEI；水肿：利尿。

血尿素氮：3.5-7.1；大于8称为氮质血症。

急进性肾炎（急性肾炎+少尿无尿肾功能下降+氮质血症）又叫：新月体肾炎、毛细血管外增生性肾炎、快速进行性肾炎。

1.病理类型：新月体肾炎50%以上肾小球有大新月体形成2.分型：I：抗肾小球基底膜型(GBM抗体)：原位免疫复合物为主，线条样沉积II：循环免疫复合物型：颗粒状→沉积于系膜、毛细血管壁III：非免疫复合物型：有抗中性粒细胞胞浆抗体，ANGA（抗胞浆抗体）阳性“记忆：I型抗膜线条样、II型复合颗粒状、III安卡（ANGA）无免疫、好怕（good-pa 综合征）血浆13来3.治疗：血浆置换→I、III、肺出血-肾炎综合症（goodpasture）首选激素冲击→II型首选→反复或疗效不明显：加用免疫抑制剂(不能单独使用)慢性肾小球肾炎（急性迁延1年以上，10%）无诱因少尿、血尿、水肿一年以上；蛋白尿1-3g/d最终导致慢性肾衰（我国导致慢性肾衰最主要→慢性肾炎）;治疗：以挽救肾功为目标，不以消灭血尿蛋白尿为目的。

低蛋白饮食;用ACEI药物控制血压：尿蛋白＞1g，血压125/75，＜1g，血压130/80。

大2575小38、总结：上呼吸道感染+血尿=急性肾炎上呼吸道感染+血尿+少尿+肾功能急剧减退=急进性肾小球肾炎没有诱因+蛋白尿1-3G=慢性肾炎蛋白尿大于 3.5=肾病肾病综合症1.确诊金标准：尿蛋白定量＞3.5g/d；银标准：血浆白蛋白＜30g/L病理分型：儿童小——微小病变型，非甾体抗炎药也能引起;成人—喜欢摸来摸去（系膜增生型）;中老年—膜性肾病，最易出现并发症。

2.并发症：最常见→上呼吸道感染;电解质紊乱-低钠；栓塞→最常见的肾静脉栓塞，突然出现腰痛、血尿。

3.治疗：首选药物：糖皮质激素。

用药原则：起量足：1mg/d.kg；时间长：8-12周；缓减药：每2周减10%；长维持：1mg/d维持半年。

继发性肾病综合征老年人：糖尿病肾病年轻人：过敏性紫癜狼疮性肾炎：抗核抗体（+）乙肝病毒型肾炎：HBsAg（+）IgA肾病（年轻人好发）1.最突出表现只有血尿、没有水肿、没有蛋白尿→就是此病2.是肾小球源性血尿最常见原因无论肾炎还是肾病，确诊首选肾活检；治疗最好方法：透析泌尿男生殖器感染总论1、所有尿路感染最常见的致病菌是大肠杆菌;首选的治疗药物是喹诺酮类,：8岁以下，孕妇禁用。

用三代头孢。

2、分类：上尿路感染→最主要的是急性肾盂肾炎→以全身症状和管型尿为主:发热/肾区痛+膀胱刺激征=肾盂肾炎下尿路感染→以膀胱炎为主→表现为膀胱刺激征为主要表现炎3亚硝酸盐阳性强烈提示尿路感染，但不能区分上下尿路感染4确诊靠尿细菌量培养急性肾盂肾炎、膀胱炎1二者都有膀胱刺激征，尿频出现的最早2.肾盂肾炎有发热、腰痛等全身表现，治疗疗程为2周3.膀胱炎仅有膀胱刺激征，治疗为3日疗法慢性肾盂肾炎.急性肾盂肾炎迁延6个月以上1.确诊：静脉肾盂造影：肾盂变形变窄2.B超：外形凹凸不平，大小不等3.有持续肾小管功能损害，尿比重下降，渗透压下降4.治疗：抗生素分组轮流使用2-4周。

无症状细菌尿患者有细菌尿但无任何临床症状，学龄前儿童、妊娠期妇女、肾移植及尿路梗阻病人必须治疗，其他不治疗。

前列腺炎感染途径：多为上行感染。

发热+膀胱刺激征+会阴部肿胀、疼痛=前列腺炎附睾炎多为输精管局部感染。

发热+膀胱刺激征+阴囊部肿胀、疼痛=附睾炎肾结核1.临床表现：终末刺激核;低热.盗汗。

最典型→慢性膀胱刺激征（最早出现为尿频）2.“病变在肾脏、临表在膀胱”3.转归：（1）肾自截(最大特点,有结核菌但没有膀胱刺激征)→肾内有结核灶→结核杆菌经过输尿管进入膀胱→膀胱刺激征→长期导致输尿管堵塞→结核菌进入不了膀胱→膀胱刺激征症状消失。

肾自截是肾结核的晚期表现。

（2）膀胱挛缩→膀胱缩小，不足50ml;（3）肾积水4.诊断：确诊→尿找结核杆菌（金标准）;银标准→静脉尿路造影（肾盏有虫蛀样改变）尿路平片（KUB）：钙化点，钙化影评价肾功能：金标准：放射性核素肾显像；银标准：IVU。

5.治疗：药物→抗结核治疗（所有结核的首选）;疗程6-9个月。

无效选择手术“术前术后要抗结核治疗（不少于2周）”1）一侧肾正常、一侧广泛：破坏行病肾切除术。

2）一侧结核重，一侧轻：先抗结核治疗再切重肾。

3）一侧结核重，一侧轻度积水：先引流积水，再切重肾。

4）一侧结核重一侧尿毒症，先造漏。

尿路结石上尿路结石1.结石成分：①草酸钙结石：桑葚状;②磷酸钙、磷酸镁结石：最容易引起尿路感染、梗阻。

引起肾积水，最严重导致尿毒症。

结石呈鹿角状。

也叫鹿角结石③胱氨酸结石：蜡样结石，最少见。

和遗传有关。

4）尿酸结石：X线不显影，治疗用别嘌呤醇。

酸性尿易形成。

2.临表：疼痛血尿石。

肾绞痛+活动后血尿=输尿管结石；活动后血尿+肾区、肋脊角叩击痛=肾结石3.实验室检查：①首选→B超;次选X线；确诊：腹部平片+静脉尿路造影②能评价肾功能受损和恢复程度→放射性核素肾显像。

次选腹部平片+静脉尿路造影。

4.治疗：结石＜0.6cm→保守治疗;石ESWL（远端输尿管通畅）；＞0.6cm输尿管中下段结石，首选输尿管镜取石；＞2cm肾、输尿管上段结石，首选皮肾镜取石。

膀胱结石排尿突然中断，变换体位恢复。

泌尿系统肿瘤肾癌1.肾癌来源于肾小管上皮细胞，病理类型为透明细胞癌。

好发50-70岁2.三大表现：血尿（最重要，无痛性肉眼血尿→表明肿瘤侵入肾盏、肾盂）、肿块、疼痛(腰痛)3.诊断：最可靠影像学、鉴别也是→CT（银）;确诊→肾活检（金）4.治疗：根治性肾切除（切的范围是患肾、周围脂肪组织、区域淋巴结）肾盂癌1.来源：移行上皮细胞，好发40-50岁2.诊断：静脉尿路造影→充盈缺损;膀胱镜→输尿管口喷血（最特异！）3.治疗：手术切除患肾及全长的输尿管（输尿管也属于移行上皮细胞）肾母细胞瘤(儿童泌尿系最常见肿瘤)1.5岁以下孩子+腹部包块→肾母细胞瘤2.治疗：患肾切除+放疗、化疗（巨大肿瘤先放疗），易复发。

膀胱癌（泌尿系最常见肿瘤）1.来源：移行上皮细胞2.分期：浸润深度是临床或病理的主要分期依据：TNM分期：1固（侵润粘膜固有层）2肌（T2a浅肌层、T2b深肌层）3周（T3a显微镜可见，T3b肉眼可见侵润周围组织）4转（侵润其他器官）3.临表：最早出现→血尿4.实验室检查：首选→B超（膀胱充盈缺损）5.治疗：1）T1、T2（分化好，个体小）首选经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT)\电切;2）T2、T3（分化好，个体小）：膀胱部分切除;3）T3→首选膀胱全切。

（侵润）前列腺癌1.临表：临床症状不明显，一般没有症状，发现已经晚期（因为病变在外周带）2.确诊：前列腺穿刺活检，特异抗原-PSA。

（CEA→胃肠癌、AFP→肝癌）3.分期：一小（小病灶）二包（包膜内，无转移）三周、四转。

4.治疗：1期→观察、随诊.2期：根治性前列腺切除术。

只要有侵犯，绝不手术选择去势（外科切除睾丸，药物用大量雌激素）睾丸肿瘤成人最多见精原细胞瘤。

.婴幼儿最多见卵黄囊肿瘤又叫内胚窦瘤，AFP升高。

泌尿系统梗阻病因：机械性→跟解剖结构、异物堵塞有关;动力性→跟肌肉、神经有关前列腺增生1.前列腺：移行带（增生）、中央带、外周带（癌）2.临表：最典型表现→进行性排尿困难;最早→尿频;充盈性尿失禁“饮酒后排尿困难→前列腺增生”3.实验室检查：首选→直肠指诊;首选影像学检查→B超；确诊：前列腺穿刺细胞学检查4.治疗：药物：一代药：α受体阻滞剂→酚妥拉明、哌唑嗪;二代：5α还原酶抑制剂→非那雄胺、保列治（尿储留禁用）手术：药物无效或残余尿＞50ml或者急性尿潴留选择手术，经尿道前列腺切除术\TURP肾损伤（诊断时一定要有外伤史！）1.分类：肾挫伤→最轻的，可自愈（镜下血尿）无需治疗;肾部分裂伤→只有明显肉眼血尿，无其他表现。

绝对卧床休息，不手术。

肾全层裂伤→肉眼血尿+休克尿外渗等其他临床表现，手术;肾蒂损伤→最严重，容易死亡2.首选检查：CT尿道损伤1.前骑球，后坐盆。