评估
易感人群的评估 压疮危险因素评估
护理目标 护理措施
患者无压疮发生
患者及家属获得预防压疮的知 识和措施
压疮高发科室
神经内科，脑外科， 骨科，ICU，急诊等
共同危险因素
昏迷、镇静剂用后
意识障碍
局部组织受压过久
感觉障碍
操 作
不
当
瘫痪、年老、体弱
运动障碍 牵引、病情限制
使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
模糊
昏迷
活动 可走动 需要帮助 依靠轮椅 卧床不起
身体移动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍
排泄失禁 无
偶然 尿失禁 二便失禁
用药 未用镇静剂 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用
类固醇
病例
患者张某，男，89岁，身高177cm，体 重60kg，原有“高血压病”15年，“糖 尿病”10年，“脑萎缩”3年，患者因脑 萎缩继发癫痫而出现昏迷，大小便失禁 ，目前已持续半年余。
1.每日进行全范围关节活动（ROM) 2.经常检查、按摩受压部位 (1)全背按摩: (2)受压局部按摩
压疮早期--持续发红(30-40min不退),软 组织损伤--
拇指指腹. 环形动作.由近压疮处向外按摩
四 压疮的预防——
（四）改善机体营养
高蛋白.高热量. 高维生素. 矿物质
纠正贫血和低蛋白血症
护理
保护皮肤，避免感染 1.加强营养，水泡处理： 小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收 大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎 2.红、紫外线照射
临床表现
肌 肉
水泡扩大，表皮破溃，露出红润创 面，有黄色渗液。伴感染时创面有 脓性分泌物。仍有疼痛。
护理
应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分 钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还 可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴 疮面治疗。
1.神经系统疾病病人
2.老年人
3.肥胖者
4.身体衰弱、营养不良者
5.水肿病人
6.疼痛病人
7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人
9.发热病人 10.使用镇静剂的病人
Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险， 评分小于12分者极易发生压疮，
项目
4
3
2
1
一般健康状况
好
一般
差
极差
意识状态 清醒
淡漠
摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表 面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层， 皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易 发生压疮。
原因
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
1、力学因素（续）
剪切力＝压力＋摩擦力
剪切力
垂直 压力
摩擦力
原因 2、皮肤受潮湿的刺激
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物 的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤 组织极易破损。
良好
赵兰 赵兰 赵兰
13/4 1 pm
平卧位
良好
赵兰
13/4 3 pm
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
左侧卧位 良好
赵兰
四压疮的预防——
（二）避免局部刺激
• 床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥 • 坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体
下滑 • 便盆无破损 • 不直接卧于橡胶单上；翻身 或更换床单等时应抬起病人身 体，避免拖拉
四 压疮的预防—— （三）促进局部血液循环
压疮的预防及护理 指导
这是怎么了？
王老太，76岁，因脑中风长期卧床， 骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬 结，并在表面有数个大小不等的水疱
——学习内容及要求
分好期预发定原及防部义因护位理
压疮是身体局部组织 长期受压，血液循环 障碍，持续缺血、缺 氧营养不良，而致的 软组织溃烂和坏死。
5.3—8.0KPa
2-3h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡
2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处
3.正确使用石膏、绷带及夹板固定
翻身记录卡
姓名：王晓
床号：5
日期/时间
卧位
皮肤情况及 执行者 备注
13/4 8 am 13/4 10 am 13/4 12 am
左侧卧位 平卧位 右侧卧位
皮肤完整性 良好
局部皮肤无 法红，良好
评分少于等于 16 分者容易发生压疮，分 数越低， 发生压疮的危险性 越高。
要求做到 避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进局部血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病 健康教育
勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换
四 压疮的预防——
（一）避免局部组织长期受压
1.定期变换体位－－ 解除压迫
临床表现
溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分 泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃 疡可深达骨骼，可伴有全身感染。
护理
此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌 生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。
压力、摩擦力和剪切力
2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍
原因
1、力学因素
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
垂直压力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局 部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
原因
1、力学因素（续）
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激
原因
3、全身营养障碍
营养不良是导致压疮发生的内因。 全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂 肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处 缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起 血液循环障碍，出现压疮。
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组 织保护、无肌肉包裹或肌层较薄 骨隆突处
——和体位有关
控制糖尿病等压疮易发的危险因素
四 压疮的预防——
（五）健康教育
分 瘀血红润期
为 四 期
浅表溃疡期
炎性浸润期 坏死溃疡期
临床表现
局部红、肿、热、疼或麻 木，去除压力30min后皮肤 颜色不能恢复正常。
护理
原则： 除去病因，加强预防
1.做好六勤，加强营养
2.红、紫外线照射
表
皮
皮
临床表现
下
局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿， 疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性 细胞浸润，渗出增加。
6.7KPa
10KPa
人体小动脉端平均压力4.3KPa
局部组织长期受压
血液循环障碍
持续缺血、缺氧 组织营养不良 组织发生溃烂、坏死
压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤
9.33/70
1~2h
局部缺血
9.33/70
>2h
不可逆损伤
32/240
间歇性缓解 轻微变化
压力＋持续时间－－－－压疮
1.力学因素