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昏迷病因
结构性或外 科性昏迷
颅脑外伤及颅内出血 缺血性卒中、脑肿瘤 弥漫性血管病变
代谢性或理 化因素
药物过量、感染性疾病 代谢异常、内分泌疾病 中毒反应、过低温或中暑
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代谢性昏迷的特征：
（1）逐渐发生 （2）由较轻的意识障碍逐步发展至昏迷 （3）神经系统体征通常为对称性 （4）双侧震颤、肌痉挛 （5）瞳孔反射常存在 （6）无感觉异常 （7）常有低体温
昏迷的急救护理
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教学目标
1 掌握昏迷的定义 2 了解昏迷的病理生理基础 3 熟悉昏迷的病因 4 掌握昏迷的急诊分诊要点 5 掌握昏迷的急救护理措施
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昏迷的概述
何谓昏迷？
昏迷即意识的连续性中断。意识是指大脑的觉醒程度， 是机体对自身和周围环境的感知和理解能力。大脑皮质及 脑干上行网状激活系统的完整性是维持意识或觉醒状态的 基础，弥漫性损害可使意识水平下降。意识情况是反映病 情轻重的指标之一，昏迷是最严重的意识障碍。
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昏迷的分类
浅昏迷：患者意识大部分丧失，对声、光刺激无反应，对 刺激可出现痛苦表情或肢体退缩反应，角膜反射、瞳孔对 光反应、咳嗽运动、吞咽等脑干反射可存在，四肢伸直性 去脑强直，出现病理征，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改 变。
深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能将其唤醒。肢 体常呈迟缓状态，深浅反射均消失，偶有病理反射出现， 常有尿失禁，血压下降，呼吸频率与节律紊乱。
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昏迷的概述
意识的内容： 定向力、时间感、知空力间、、注人物意力、记忆力、思维、情感和行 为等，通过语言、行为、运动表达出来。
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意识 意识清楚
嗜 睡 多睡,唤醒后能正确回答简单问话
昏睡 浅昏迷 深昏迷
反应迟钝,回答不正确,查体不合作,可自动翻身 意识丧失,对疼痛刺激有反应,各种反射功能存在 意识完全丧失,疼痛刺激无反应,反射均消失
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昏迷的急救处理原则
昏迷的诊断步骤
病史 体格检查 实验室检查
T、P、R、BP 皮肤 瞳孔 眼球运动 不随意运动 瘫痪
器械检查 16
昏迷的急救处理原则
昏迷的鉴别诊断： （1）闭锁综合症 （2）心因性昏迷 （3）木僵 （4）癔症
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昏迷的急诊治疗
确保足够的通气和供氧 维持循环，任何昏迷病人在昏迷早期急查电解质 实验室检查 终止全身性抽搐 降颅压 抗感染 治疗极端低温（T﹥40℃或T﹤34℃） 预防并发症：感染、营养不良、电解质紊乱等
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昏迷的急救措施
迅速清理呼吸道，保持气道通畅
（1）迅速解开病人领口，将病人置侧卧位或头偏向一侧，用压舌板或 吸引器清理口腔内阻塞物，必要时可用喉镜去除咽喉部异物。这种体位 利于口腔内分泌物的引流。 （2）遇有舌后坠严重的病人可去除枕头，抬起病人颈部，使病人头部 充分后仰，下颌前移，使气道保持通畅。 （3）口咽通气道的使用可有效的防止牙齿和唇阻塞呼吸道。对呼吸道 阻塞严重而以上方法不能奏效的可实施气管插管，必要时可行气管切开， 以利痰液的清除和呼吸机的使用。 （4）清理呼吸道的同时要充分给氧，以纠正脑缺氧。
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肢体肌力
0级：肌肉完全不能收缩 1级：只能见到肌肉收缩，但见不到肢体运动 2级：肢体能沿床平移，但不能对抗地心引力举起 3级：肢体能举起，但不能抵抗阻力 4级：肢体活动自如，但较正常肌力弱 5级：正常肌力
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格拉斯哥昏迷评分
睁眼 计分 语言表现 计分 运动反应 计分
自动睁眼 4 回答正确
缺点： (1)不能反映出极为重要的脑干功能状态 (2)3岁以下小孩不能合作，老年人反应迟钝评分偏低 (3)语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行
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昏迷的病理生理基础
具有正常认知功能的清醒状态需要大脑半球的认知功 能和网状激活系统的觉醒机制都保持完好。网状激活系统是 由桥脑、中脑和间脑后部中央核心部位的一些核团与相互联 接的纤维组成的一个广泛的网络，其中影响意识最重的传入 神经结构是脑干上行网状激活系统，如果在桥脑上1/3处和下 丘脑背侧之间损害这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经 肯定，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结合 部。其次是中枢整合机构，包括双侧大脑皮层以及和丘脑间 的联系。如果双侧大脑皮层受到广泛损害，则动物对刺激的 条件反射反应全部丧失，认知功能和思维内容也因之消失。
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昏迷的急救措施
迅速控制外出血，保护脊髓
若昏迷由外伤（多见于脑外伤）引起，应迅速控制出血； 对可能有脊髓外伤的昏迷病人要尽量减少不必要的搬动， 必须搬动时要将病人置于硬板床上，保持头部在中间位为 宜，严禁弯曲转动病人身体和转动头部，以免造成脊髓的 进一步损伤危及生命
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昏迷的急救措施
建立静脉通道，维护循环功能
在清理呼吸道的同时应尽快开放静脉通道，保持病人的 血容量、血压和心输出量在正常水平，以保证脑部的血 液供应和各项抢救治疗药物的给予。对有休克、心律失 常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正，对呼吸心跳 骤停者要立即复苏，对昏迷伴有血压高的病人（如高血 压脑病、脑出血等）使用降压药物时要注意不可把血压 降得过低，维持在正常稍高的水平即可，以免造成脑灌 注不足。
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昏迷的预后
通常代谢性和中毒性昏迷预后较好，外伤性 昏迷次之，缺血、缺氧性昏迷预后差，大多数昏 迷的脑卒中患者死亡。预后判定不能单停靠神经 系统体征，须综合考虑各种体征。
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昏迷的急救处理原则
正确的分诊：
(1)要有扎实的基础理论知识和基本功,熟悉一些昏迷常 见病的典型表现及特征,如脑血管意外、各种中毒等; (2)具备敏锐的洞察力,仔细地观察病情,如皮肤颜色、温 度、湿度、面色、呼吸、气味。 (3)具备丰富的临床经验,平时不断吸取教训、总结积累 经验,关键时刻将会发挥很大的作用。
5 能按吩咐运动
6
呼唤睁眼 疼痛睁眼
3 回答有误 2 用词错乱
4 对疼痛能定位
5
3 能够躲避疼痛
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不睁眼
1 语义不明
2 刺激时肢体屈曲 3
不能言语
1 刺激时肢体过伸 2
对刺激无反应
1
8
格拉斯哥昏迷评分
13-15分为轻度颅脑损伤 9-12分为中度颅脑损伤 3-8分为重度颅脑损伤 8分以下为昏迷
9
格拉斯哥昏迷评分