外科病人得体液失调大纲要求ﻫ1、概述:量、分布、组成、代谢、平衡调节ﻫ2、水与钠得代谢紊乱3、钾、钙、镁、磷得代谢异常ﻫ４、酸碱平衡紊乱5、水电解质代谢与酸碱平衡失调得防治原则概述ﻫ一、体液：细胞内液+细胞外液体重百分比：男性６0%,女性50%，新生儿８０％ﻫ电解质分布细胞外液细胞内液主要阳离子Na+K+、Ｍg2＋主要阴离子Cl-、HCＯ３-、蛋白质HPO4２－、蛋白质渗透压：细胞内＝细胞外=２９0~310mｍol/Ｌ二、体液代谢1、水代谢ﻫ（１）水得摄入:20００～25０0ｍl/d，其中直接摄入水1７00～２200ml、体内氧化生成水200～4００ｍl。
ﻫ（2)水得排出：2０00～２500mｌ/d1）肾排出：1000～１500ml/d。
2）皮肤得蒸发与出汗：50０ｍl/d;体温每升高1℃，水分丧失增加100ml／d。
3）肺呼出：400mｌ/d,非显性失水皮肤蒸发与肺呼出得水分.4）肠排出：消化液80００ml/d,吸收９８%,排出1０0ｍl/d。
2、钠代谢常人体钠总量3７0０mmoｌ（１）钠摄入:食物，4。
５g/d(含Na＋约７7mｍｏl）。
ﻫ（２）钠排出：主要肾排出（70～90mmol/ｄ）,少量汗排出。
（3）钠就是维持细胞外液渗透压得主要成分。
1、下丘脑—神经垂体-抗利尿激素系统渗透压升高时，三、体液平衡调节——两系统均作用于肾脏ﻫ通过调节使之正常。
ﻫ 2、肾素-血管紧张素—醛固酮系统血容量下降时，通过调节使之正常。
血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压,优先保证血容量。
体液失衡—脱水ﻫ1、等渗性缺水——急性缺水，水钠等失ﻫ病因：消化液得急性丧失,如肠外瘘、呕吐、腹泻ﻫ体液丧失在第三间隙，如胸腹腔、肠梗阻、感染区ﻫ临床表现缺水:皮肤、唇舌干燥，少尿缺钠：恶心、厌食、乏力,可无明显口渴ﻫ血容量下降：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降诊断:病史及临床表现实验室检查：血液浓缩、Ｎａ+、Cl—正常,尿比重升高ﻫ治疗：治疗原发病补充水钠：平衡盐水或等渗盐水，前者更优补等渗盐水量（L）=(HCT上升值／正常值)×体重（kg）×0、20+日需水(2L）+日需钠（4．５g）或(４～6g）容量不足先三千，若无不足给一半,见尿以后要补钾2、低渗性缺水——慢性缺水、继发性缺水,更缺钠，易发生休克病因：消化液持续大量丢失，如长期呕吐、胃肠减压大创面得慢性渗液利尿剂临床表现：无口渴ﻫ轻度 130～13５mmol/L,食欲差、头晕、乏力、尿钠减少ﻫ中度＜13０mmｏl/L，尿少、血压不稳、尿中不含Na+、Cl—重度１２0mmol/L以下,神志不清、休克与昏迷ﻫ体液失衡—脱水诊断：病史与临床表现尿Na+与Cl-明显减少ﻫ血清Ｎa+低于135mmol/L。
血浆渗透压降低:(血钾+血钠)×2+血糖＋尿素氮（mｍol/Ｌ)RＢＣ、Ｈb、HCT、BＵN升高ﻫ尿比重下降至１、0１０以下治疗：补Na+量(mｍｏl）=［Na+正常值- Na＋测得值］×体重×０、６（女性为０、５)；17mmolNａ=1ｇ钠盐（1）轻、中度缺钠：一半量+日需要量4。
5g(第一天），与日需水量2００0ml，其余一半得量,可在第２日补充。
（2）重度缺钠：休克者,应先补充血容量；高渗盐水（5％氯化钠溶液)200～300ml,尽快纠正血钠过低,根据病情再决定就是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。
（3）缺钠伴酸中毒:在补充血容量与钠盐后,常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。
ﻫ(4)尿量达到40mｌ/ｈ，补充钾.3、高渗性缺水——原发性缺水，缺水更多ﻫ病因:水分摄入不够-静脉营养补水不足水分丧失过多-大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷ﻫ临床表现轻度２%～４% 口渴中度４％～6％极度口渴，有乏力、尿少与尿比重增高，ﻫ唇舌干燥,皮肤弹性差,眼窝凹陷ﻫ重度>6% 躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷诊断:病史与临床表现ﻫ血清Na＋升高，血浆渗透压升高ﻫ尿比重升高；ＲＢC、Ｈb、HCT升高治疗:(1)根据临床表现：每丧失体重1％补液４00~500ml；ﻫ（2)根据血钠浓度：补水量(mｌ）=[Ｎa+正常值— Na+测得值］×体重×4(３)计算得补水量分2日补充，当日给一半量，加上日需水、钠量；尿量超过４0ml/ｈ后补钾。
4、水过多—水中毒或稀释性低血钠ﻫ病因：ADH分泌过多或肾功能不全ﻫ机体摄入水分过多或接受过多得静脉输液临床表现ﻫ (１)急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。
ﻫ（2）慢性水中毒:体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。
体液失衡—脱水诊断：血浆渗透压下降，ﻫＲＢC、Hb、ＨＣT、血浆蛋白量下降,ﻫ红细胞平均容积升高、红细胞平均血红蛋白浓度下降-细胞水肿表现体液失衡—脱水治疗:重在预防ﻫ严格限制入水量：出入量利尿：20%甘露醇、速尿高渗盐水：5%NaCl，迅速改善体液得低渗状态与减轻脑水肿ﻫ体液失衡—脱水体液失衡—钾代谢紊乱ﻫ1、低钾血症ﻫ病因:ﻫ补钾不足：进食不足、营养支持时补充不足丢失过多:排钾利尿剂ﻫ消化液丧失:呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘钾分布异常:碱中毒,H+—Ｋ+交换低钾血症－血清钾低于3、5mmol/Lﻫ临床表现:ﻫ最早表现为肌无力,四肢-躯干—呼吸肌，吞咽、呼吸困难、腹胀,腱反射减弱典型心电图改变就是T波降低、变宽、双相或倒置，U波出现ﻫ代谢性碱中毒,反常性酸性尿临床表现-ECG ﻫﻫ治疗治疗原发病ﻫ补钾：速度、浓度、见尿补钾；1、5gKCｌ（一支）=２0mmｏlK+速度：２0mmol/h以下(细胞外液Ｋ+总共6０ｍmoｌ）浓度:外周３‰(一支/500mｌ)，中心静脉15‰（一支／1０0ml）ﻫ尿量〉４０ml/h后静脉补钾2、高钾血症ﻫ病因:ﻫ摄钾过多:含钾得药物、组织损伤，输入库存血肾排泄功能减退：急性肾衰，保钾利尿剂，盐皮质激素不足ﻫ钾分布异常:酸中毒，Ｈ＋-Ｋ+交换血清钾超过5、5mｍol／Lﻫ临床表现：（1)有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常与四肢软弱ﻫ（2)严重者有微循环障碍得表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压(3)心跳缓慢或心律不齐,甚至发生心脏停搏(4)心电图表现:T波高尖(典型表现)，ＱT间期延长,随后QＲＳ增宽,PR间期延长。
体液失衡-钾代谢紊乱治疗：ﻫ(1）停:停止摄入钾ﻫ（2）排：促进K+排除，利尿,透析,应用阳离子交换树脂；ﻫ（3）转：使K +暂时转入细胞内,NaHＣO３溶液,高糖(２5％）+胰岛素（1:4)ﻫ(4)抗：对抗心律失常，10%葡萄糖酸钙溶液体液失衡-钙得异常1、低钙血症血清钙浓度为２、2５~2、75mmol／L.ﻫ病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘、甲状旁腺受损等.临床表现及诊断：神经肌肉得兴奋增强,如容易激动、口周与指(趾）尖麻木及针刺感、手足搐搦、肌肉与腹部绞痛、腱反射亢进,以及Chvostｅk征与Trousｓｅau征阳性。
血清钙测定低于2mｍol/L时，基本上可明确诊断。
治疗：应纠治原发疾病ﻫ静脉补钙ﻫ纠治碱中毒对需要长期治疗得患者，可服乳酸钙,同时补充维生素D。
2、高钙血症ﻫ病因：主要发生于甲状旁腺功能亢进症，其次就是骨转移癌。
临床表现及诊断:疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐与体重下降等。
血钙达４～5ｍｍoｌ/L时，即有生命危险。
治疗：ﻫ对甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗。
对骨转移癌患者,可给低钙饮食与充足得水分。
对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸(EＤTA)等.体液失衡-镁得异常ﻫ血镁得正常浓度为0、8～1、2ｍmol/L.１、镁缺乏ﻫ病因：摄入不足就是造成缺镁得主要原因。
临床表现及诊断：常见得症状有记忆力减退、精神紧张、易激动，神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运动等。
患者面容苍白、委顿。
严重缺镁时,患者可有癫痫得发作。
常与低钾血症、低钙血症同时存在。
ﻫ诊断:血镁浓度价值不大.必要时,可作镁负荷试验,对确定镁缺乏得诊断有较大得帮助。
治疗：一般可按0、25mol/(kg·d）得剂量为患者补充镁盐。
肾功能正常，而严重缺镁时，可按１ｍol/（kg·d)补充镁盐。
镁缺乏得完全纠正需时较长，故在解除症状后，仍需继续每日补镁１~３周。
2、镁过多ﻫ病因:主要发生在肾功能不全时，偶见于硫酸镁治疗子痫。
早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足与严重酸中毒。
ﻫ临床表现及诊断:有疲倦、乏力、腱反射消失与血压下降等。
血镁增高较多时，心电图ＰR间期延长，QRＳ波增宽与T波升高。
晚期可出现呼吸抑制、嗜睡与昏迷,甚至心搏骤停。
治疗：停：停止给镁抗：静脉缓慢输葡萄糖酸钙或氯化钙溶液,以对抗镁对心脏与肌肉得抑制。
排：如血清镁浓度仍无下降或症状仍不减轻，应及早采用腹膜透析或血液透析同时要积极纠正酸中毒与缺水体液失衡—磷得异常ﻫ正常血清无机磷浓度为0、96～1、62ｍmｏl／L.ﻫ1、低磷血症ﻫ病因：甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感染;大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进入细胞内；磷摄入不足。
临床表现及诊断：神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。
重症者可由抽搐、精神错乱、昏迷,甚至可因呼吸肌无力而危及生命。
治疗:对需要长期输液者，溶液中应每天补充磷10mmｏl。
ﻫ有严重低磷者,可酌情增加磷制剂用量。
ﻫ对甲状旁腺功能能亢进者，手术治疗。
2、高磷血症ﻫ病因:急性肾衰竭、甲状旁腺功能低下等。
酸中毒或淋巴瘤等化疗时可使磷从细胞内逸出,导致血清磷升高.ﻫ临床表现及诊断:导致低钙血症发生,可出现低血钙得症状。
因异位钙化可有肾功能受损表现。
高磷血症时血清无机磷浓度＞1、６2mmｏl/L。
治疗:除对原发病作防治外，可针对低钙血症进行治疗。
急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析治疗。
酸碱平衡一、体液酸碱平衡得维持ﻫ1、肺:CＯ２得排出调节。
２、肾：肾小管上皮排H+,重吸收Nａ＋,保留HCO３—,维持血浆ＨCＯ3-浓度。
(1)Ｈ+—Na＋交换。
（2）HCＯ3—重吸收。
(３）NH3+-H+结合成ＮH4+由尿排出。
（4）尿酸化排出Ｈ＋。
3 ﻫ、血液得缓冲系统血浆中主要得缓冲系统为HＣO3-／H２CＯ３＝２０:1。
二、血气分析得各种指标1、血PH:正常动脉血pH为7、３5～７、45;正常并非不存在紊乱。
ﻫ2、PCO2:正常动脉血得PCO２为34~45mm Ｈg,平均40mmHg;反映呼吸性成分得指标。
3、H2CO3:碳酸得浓度，意义与PCO２相同.4、实际HＣO３—：(A、B、），指用与空气隔绝得标本测得得HＣO3－得实际含量，正常值为22～２7mｍｏl/L，平均为24mmol/L，反映血液中代谢成分得含量，但也受呼吸成分得影响。
5、标准HCO3-：（Ｓ、B、)，在标准条件下(即血红蛋白得氧饱与度为１０0％，温度为37℃，PCＯ2为40mmHg测得得HCO3-得含量;正常值与A、B、相同;就是代谢成分得指标,不受呼吸成分得影响；血浆PCO2为4０mｍHg时,Ａ、B、=S、Ｂ、。