未加床档 床头无开关 地面太滑
P－计划
患者跌 倒/坠床 的原因
无陪护
平车、轮椅
助行器 制度不完善 无防滑标识 培训不到位 病房灯光太暗
护士未及时巡回病房
护士评估不到位
பைடு நூலகம்
患者烦躁 患者年老体弱 依从性差
宣教不到位
人员不足
安全意识
用药
不习惯床上大小便
护士因素
患者因素
工作人员责任心 不够
精神卫生法宣传力度不够
危急值处理 不及时及 沟通困难
科主任监管不到位 职能部门对沟通培训不到位 医院不注重科室精细化 及信息化管理
无责任心 过于依赖政府 文化层次低 家庭贫困
管理原因
患者及家属
魚骨圖
例：兒童缺乏閱讀興趣
家庭
缺乏 讀物 離圖書 館太遠 教育程度低 父母不重視 文字太多 語文程度不足 看不懂 為何缺乏閱 讀興趣 電視 影音刺 激過度 漫畫書 電腦 懶惰 升學 太忙 取向 經濟差 不想寫心得 班級圖書不足 同儕缺乏互動 教師引 導不佳 學校 教學 圖書館設施不足 行政效率 低落 缺乏獎勵政策 外在 誘因 新奇有趣 的玩具 社會 環境 五光十色 的都市
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手绘，可编辑定点
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其他因素
环境因素
负责人：** 项目一
负责人：**
负责人：**
项目二
项目三
项目四
负责人：**
项目五 负责人：**
负责人：** 项目一
负责人：**
负责人：**
项目二
项目三
项目四
负责人：**
项目五 负责人：**
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學生
原因之一
原因之二
分原因 分原因 分原因 分原因
原因之三 原因之四
分原因 分原因 分原因 分原因
分原因
原因之一
原因之二
分原因 分原因 分原因 分原因
原因之三 原因之四
分原因 分原因 分原因 分原因
分原因
负责人：** 项目一
负责人：**
负责人：**
项目二
项目三
项目四
负责人：**
项目五 负责人：**
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鱼骨图分析法
(Cause & Effect/Fishbone Diagram)
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原因之一
原因之二
分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因
分原因
原因之三
原因之四
老年及肇事肇祸男病区发生预警时间多的原因
社会原因 无健全的救助体制 法律不健全，无执行力 工作效率低 工作人员 工作人员少