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护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期 间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其 他 与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[2-3]。患 者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中 的重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件 已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。
患者意外拔 管原因分析
环境因素： ①床位相对独立 ②人员走动多，嘈杂，影 响患者情绪
用物因素：①约束带约束合理，解开时护士未及 时约束病人双手可触摸到下颌部。 ②固定气管插管牙垫过松，未固定牢靠。 ③未每班检查固定情况。 ④未检查气囊充盈度
其他
用药因素: ①对于躁动患者未给予适当的镇静药物进行镇静。 ②用了镇静药物却未达到镇静效果
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目录
COMPANY
01 事件经过 02 原因分析 03 改进措施
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PART 01 事件经过 6
患者病情简介
36床，患者：高海珍；女性；87岁 外伤后意识障碍16小时，于2019-11-30，19:27入院 诊断：1、创伤性重型颅脑损伤 2、脑挫裂伤 3、呼吸衰竭 4、 高血压3级，很高危 患者呈嗜睡状态，瞳孔2.5对光反应均灵敏
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PART 02
原因分析
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无追责管理 未全员考核
管路护理培训少
检查不严格，要 求松懈
管理因素
人ห้องสมุดไป่ตู้
家属因素： ①风险意识不足。 ②心疼患者，未引起管 道安全的重视
护士因素：①对管道护理重视不足。②管道护理知识缺乏。
③管道的保护宣教不到位。
④巡视力度不够
⑤非计划性拔管的学习不足。
病人因素：①患者意识不清醒，躁动不安。 ②管道保护意识不强。 ③有异物感，难以忍受。 ④咳嗽、咳痰，难以入睡
概念
危害
气管插管非计划性拔管(UEX）是气管插 管治疗过程中最常见的一种并发症, 也是 一种对患者有严重危害的并发症[7]。临床 风险管理不容忽视的重要问题之一。UEX 事件可造成患者的窒息、气管损伤，感染 肺炎、再插管困难、住院时间延长、住院 费用增加等。在患者法律观念和维权意识 日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷 的隐患。
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相关责任人
A班
1、N2级护士 职称：护士 2、N3级护士 职称：护士 3、N3级护士 职称：护士
P班 1、N3级护士 职称：护士 2、N3级护士 职称：护士
本不良事件分级 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变， 需提升护理级别及紧急处理。
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意外拔管
气管插管是ICU 应用最广泛的诊疗技术 之一 ，它能为通畅气道 、辅助供氧 、 呼吸道吸引以及防止误吸等医疗操作提 供便捷 、有效的条件 ，因此已成为 ICU 中危重患者抢救的重要手段 。而 气管插管非计划性拔管（UEX）是指气 管插管意外脱落 ，或未经医护人员同 意 ，患者自行将插管拔除的情况 ，其 中也包括医护人员操作不当所致的拔 管 ，又称意外拔管［6］ 。
评估 错误
护士的责任心不足，特别是在节 假日或者中午、夜间，医护人员 有所松懈，巡视不及时，与患者 家属之间缺乏积极有效沟通。对 意外拔管不够重视，对于患者的 异常情绪或反应未采取相应的措 施。
医护人员对于监管的患者评估 不充分，在上班期间对于拔管 的预见性查，监护不足，导致 患者容易自行拔管。
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患者因素
老年人和患儿往往自我保
护意识差，所以这类患者
年
自行拔管的风险大。
龄
情
置管对患者活动能力的限制以及
绪
咳嗽时明显的异物感，咽喉部不
适等因素均可导致患者出现不良
情绪，从而不配合医护人员的治
疗和护理，自行拔管。
我科患者大部分存在意识障碍，表现出不同 程度的烦躁不安。尤其是在夜间，由于迷走 神经的兴奋和患者代谢能力的下降，患者会
护理不良事件分级标准：根据香港特别行政区医事管理局 《护理不良事件管理办法》中不良事件分级标准[3-5]， 将护理不良事件分为0-6级，具体内容如下：
3
护理是
护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
气管插管意外拔管的不良 事件分析及改进措施
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不良事件
任何经验都来源于教训 “但不是来源于自身的教训，来源于他人。”
一、定义 医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以
及医院运行过程中, 任何可能影响病人的诊疗结 果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷 或医疗事故, 以及影响医疗工作的正常运行和医 务人员人身安全的因素和事件［1］。
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事件经过
12-10 20：00因患者高龄，肺功能差，肺炎，予以抗感染、排痰等治疗，多次 行气管插管，患者血氧饱和度下降80%。嘴唇出现青紫，呼吸急促，伴有痰音， 请麻醉科会诊，行气管插管，并加强吸痰，血氧饱和度未见明显上升，予以地塞 米松磷酸钠注射液5mg静脉注射，多索茶碱葡萄糖注射液0.3g 应用输液泵输入， 并行呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度逐渐好转，于2019-12-11 15时行呼吸机撤机 训练，患者呼吸平稳，血氧波动良好。16时因交接班过程中，松解约束带，由 于患者精神处于烦躁，谵妄状态，加上气管插管气囊未充盈、固定不到位，先是 松弛脱落，护士未能及时约束患者，导致自行拔出气管插管，立即予面罩吸氧， 调高氧流量，加强吸痰，随时配合医生抢救，监测血氧饱度。至出院前，患者呼 吸平稳，血氧饱和度波动在98-100%，血压135/85mmHg，心率98次/分，意 识呈嗜睡状态，遵嘱动作。
意 因血氧饱和度下降，肺泡通气不足而出现头 识 痛、烦躁，容易增加意外拔管的风险。因此，
患者出现意外拔管时间多集中在夜间。尤其 是21点至凌晨5点。
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护士因素
特别在于换班时间及夜间，因 为值班人员减少，监护不足， 容易发生自行拔管。
疏于 监护
医护人员缺乏与患者或家属的沟 通交流的重要性，未及时向患者 家属进行体内各种插管的相关知 识的宣教，可导致患者家属对于 体内插管的认知不足，重视度不 够，在自身觉得不舒适时挣脱拔 管
缺乏 宣教
不够 重视