西安荣华康复医院
使用自费药品／材料／诊疗项目／服务实施告知同意书患者: 姓名: 性别: 年龄: 住院号:
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 根据有关规定，下列药品材料／诊疗项目服务实施不属于或者部分不属于医保、新农合、公费医疗等报销范围，此种药品材料诊疗项目／服务实施费用须由患者个人承担。

有关此种药品／材料／诊疗项目服务设施需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知。

患方可以选择是否使用此种自费药品材料／诊疗项日／服务设施。