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负责人签字： 年 月 日
申请人家庭住址： 低保金领取证号： 救 助 证 号：
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局领导审批 意 见 年 月 日
注：本表（1-2）由申请人在受助者治疗终结并向所在社区递交医疗救助书面申请后，在社区（村）的指导 下填写，同时按要求提供相关资料；表3分别由申请人所在社区（村）、街道（乡镇）、县（区）民政部门 审核填写。
家庭 成员 基本 情况
姓名 疾病名称 患病受 助者个 人情况 何时何 医院就诊 治 效 疗 果
性别 患病时间 治疗方式 治疗总支出 （元） 救助时间 及金额
年龄
申 请 医 疗 救 助 理 由
本年度是否 享受医疗救助
表3
县（区）
申请人户 口所在地 社区（村） 居委会调 查结果及 初审意见 建议救助 元。
街道（乡镇）
社区（村）居委会
经办人签字： 负责人签字： 年 月 日
宜宾市城乡医疗救助 申请审批表
建议救助 所在街道 办事处、镇 （乡）政府 审核意见
元。
经办人签字： 负责人签字： 年 月 日
申 请 人 姓 名：
业务股（室） 意 见 区（县）民名 家庭住址
身份证号码
性别
出生年月
户口性质 家庭人口
联系电话 城市低保户 困难户 见义勇为 其 他 姓名 性别 年龄 健康 状况 享受低 保金额
保障人口 享受 低保 时间 现就业 婚姻 状况 （学）状况 定 点 医 疗 机 构 收 费 凭 据
家庭类别 农村低保户 困难优抚对象 与户主关系