远用处方
OD( ) DS联合（）DC( )视力：（）OS( ) DS联合（）DC( )视力：（）
PD:近视处方ຫໍສະໝຸດ OD( ) DS联合（）DC( )视力：（）OS( ) DS联合（）DC( )视力：（）
PD:
眼位检查
□各运动方向无障碍□（）方向运动障碍
眼睑
右眼：□无障碍□下垂□倒睫左眼：：□无障碍□下垂□倒睫
40cm隐斜：水平：垂直：
40cm:BI: / / BO:/ /
AC/A(梯度法)
干预要点
干预方案
□后像□红光□CAM□视觉训练仪
□光刷□精目□按摩□离子导入
□眼贴□双面镜□穿珠子□视力卡
□字母表□集合卡□聚散球□实体镜
□红绿牌□立体镜□调节集合卡□四孔灯
家庭护眼模式
□后像□红光□CAM□视觉训练仪□光刷□精目□按摩□离子导入
视力检查
远视力：右左矫正视力：右左近视力：右左
立体视检查．
））立体盲□（）异常□（下降□（）正常□（
显然验（插片电脑）
OD( ) DS联合（）DC( )视力：（）OS( ) DS联合（）DC( )视力：（）
散瞳验光
OD( ) DS联合（）DC( )视力：（）
OS() DS联合（）DC( )视力：（）
视觉训练档案
姓名：性别：年龄：联系电话：家庭住址日期：
主诉
双眼□右眼□左眼□发现视力不良（）年（）个月
现病史
从（）年（）月发现视力下降，无红病史，曾到当地医院就诊□采用方法为（）效果好□效果不佳□现视力情况为：无变化□继续下降□现来中心检查
既往史
过敏史□水果□海鲜□药物□环境□做过近视治疗□早产□母乳喂养□
注释性质：□中心□旁中心□游走性
其他：□出血□渗出□近视弧□豹纹状
四孔灯检查
同视机检查
同时视：融合：内融合：外融合：
立体视：
电生理检查
其他检查
调节功能检查
NRA
BCC
PRA
FLIPPER．
OD:
OS:
OU:
AMP
OD:
OS:
OU:
集合功能检查
5cm隐斜：水平：垂直：
5cm：BI: / / BO: / /
□视力卡□穿珠子□双面镜□眼贴．
□字母表□集合卡□聚散球□实体镜
□红绿牌□立体镜□调节集合卡□四孔灯
□复查
家长监督事项
咨询师签字
责任爱眼老师签字
信息管理专员检查签字
技术主任检查签字
结膜
□正常□充血□滤泡□结石
角膜
□透明□浑浊
巩膜
□正常□黄染□充血
房水
□清□浑浊
虹膜
□纹理清□纹理欠清
瞳孔．
□欠圆□圆mm）（
□迟钝对光反应：□存在
晶体
□透明□浑浊□脱位□无晶体□人工晶体
玻璃体
□透明□浑浊□变性□脱离及增殖性病变等
眼底检查
视盘边界：□清楚□模糊颜色：□淡红□苍白
C/D:( ) A/v( )黄斑中心凹反光：□强□弱□无
遗传因素
父母均无近视□
父近视□（轻度□中度□高度□）母近视□（轻度□中度□高度□）
祖父近视□（轻度□中度□高度□）祖母近视□（轻度□中度□高度□）
环境行为因素
弹琴□拉小提琴□古筝□书法□绘画□玩小玩具□喜欢手工□看书□看电视□玩电脑□平均每天看近用眼量（）其他（）
营养因素
合理膳食□偏食挑食□少蔬菜□偏甜食□高脂肪摄入过多□其他（）