生物因素
biological factors
先天因素
物理因素
physical factors
后天因素
化学因素
chemical factors
பைடு நூலகம்
社会因素
social factors
一因一病
一种因素仅引起 一种疾病的发生
一因多病
一种因素可以引起 几种疾病的发生
病因的作 用方式 多因多病
多种因素引起多 种疾病的发生
• •
O：骨折或股骨颈骨折在发生率 问题：老年年抑郁患者服用SSRI是否会增加骨折 的风险？
•
与病因相关的临床问题提出方式 该疾病是什么原因造成的？ 该药物或治疗措施会导致什么不良反应吗？是否 需要停药？

Does exposure to aluminum cause Alzheimer’s dementia?

• •
病因学的基本概念
病因是指引起人体发生疾病的原因（直接、间接）； 病因/致病因素（etiological factor）：外界客观存在的物 理、化学、生物和社会等有害因素，或人体本身的不良心 理状态及遗传缺陷等，当其作用于人体后，在一定条件下
可导致疾病的发生
•
危险因素（risk factor）：与疾病的发生及其消长

三角模式对传染病的病因研究有较强的适用性，它的特点 是将病因从环境因素中分离出来；

优点：充分考虑到了环境因素在疾病发生中的重要作用，
有助于人们对疾病发生的条件的进一步认识。

缺点：过分强调病因的确定性，而不是利用概率的观点来 解释和研究病因，它不适用于研究和解释非感染性疾病的 病因。
•
轮状模型 强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的结果； 环境又分为生物、理化和社会环境； 宿主还包括遗传内核。 所谓的病因本身就来自于宿主或环境，模型中各部分 的相对大小反映了在疾病发生中所起作用的大小。

如在胰岛素依赖性糖尿病中遗传核较大，而在麻疹中 宿主（免疫状态）和生物环境（空气传播）部分
轮状模型
•
病例报告实例 1981年，Gottlieb等报道在1980.l0～1981.5，在洛杉矶的三 个医院收治了5例患一种罕见的卡氏肺囊虫肺炎的年轻男 性同性恋者，他们同时伴有巨细胞病毒及白念珠菌粘膜感
染。
•
同时，Kien博士等向美国疾病控制中心(CDC)报告在 1979.1～1981.7,他发现26例同性恋男性患卡波济肉瘤，平 均39岁。7例卡波济肉瘤患者确诊后发现有严重的感染，6 例患有肺炎，4例活检证实为卡氏肺囊虫肺炎。
描述性研究
横断面调查 个案调查
前瞻/回顾
断面 回顾
好
好 好
+/－
+ -
推荐级别 A 1

B

C D
证据分级 同质多个随机对照试验的系统评价 单个随机对照试验（可信区间窄） 观察结果为“全或无” 2 同质队列研究的系统评价 单个队列研究，包括低质量的RCT 结局研究 3 同质病例－对照研究的系统评价 单个病例－对照研究 4 系列病例观察，包括低质量队列和病例对照研究 5 基于生理、病理生理和基础研究 基于经验未经严格论证的专家意见
循证医学实践的步骤
第八章
病因与不良反应研究证据的评价与应用
主要内容
一、病因学研究基本知识
•
病因学的基本概念
•
• •
病因学研究的主要方法
病因/不良反应研究证据的分级
病因学研究常用统计学指标
二、怎样解决临床问题

病因学研究的评价
一、病因和不良反应研究概述

病因学的基本概念 基本病因模型 与病因相关的临床问题 病因学研究的主要方法 病因/不良反应研究证据的分级 病因学研究常用统计学指标
•
描述性研究：特定时间内，特定范围内的人群中，疾病、健康
状况、危险因素的分布，研究有关变量与疾病或健康状况的关 系。横断面研究、个案调查、病例报告。
模拟随机对照试验
问题：“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？”
获得研究对象知情同意 研究对象 随机分配 试验组
（使用钙通道阻滞剂）
对照组
（使用安慰剂）
•
尸检时Zenker在患者肌肉内发现有许多旋毛虫，他即到该患者工作的
旅馆调查。发现该旅馆老板娘亦几乎同时发病。询问得知，1859年12 月21日该店曾宰杀过一头猪。
•
Zenker从剩下的猪肉取样检查，发现有许多旋毛虫包囊，进一步调查
发现，该旅馆老板和屠宰者后来也发生了同样的疾病。
•
首先发现了人是怎样感染上旋毛虫的，为医学做出了贡献
危险
病因学研究的主要方法
•
前瞻性研究 ：在疾病发生前开始进行的，要随访一段时间才能 发现病例，在时序上是由前向后的。队列研究和实验性研究；
•
回顾性研究：在已患病人群中进行的，以病人为病例组，不患 该病者为对照，搜集既往危险因素暴露史，比较两组危险因素 的暴露比例，在时序上是由后向前的。病例对照研究；
•
常用方法：用他人的研究结果来回答提出的问题
真实性重要性实用性
基本病因模型 • • •
congenital factors 流行病学三角 遗传基因、染色体、 性别差异等 轮状模型 acquired factors 病因链 /网模型 免疫状况、年龄、发 育、营养状况、心理 行为特征等
宿主因素
环境因素
•

病例对照研究实例
Doll和Hill于1950年报道了他们应用病例对照研究的方法 研究了吸烟与肺癌的关系。

病例组：709例肺癌病例（伦敦20所医院） 对照组：709例非肺癌对照病例（同一间医院，同性别、 年龄差别不超过5岁）

比较两组人群的吸烟史
肺癌病例对照研究吸烟史比较 吸烟史 吸烟 不吸烟 病例 688 21 对照 650 59 合计 1338 80
生物 环境
社会 宿 环境 主 理化 环境
遗传内核
•

病因链/网模型
疾病之发生并非归因于单个孤立的病因，而是一连串病因 的结果；

其中每一个病因都是它前面若干个因素综合的结果，一连
串相互连起来的因素构成病因链；

病因网(web of causation)：指一种疾病的发生和流行，可 能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横交错，交织如 网；
肺癌病例对照研究吸烟史比较(女性) 吸烟史 吸烟 病例 41 对照 28 合计 69
不吸烟
合计
19
60
32
60
51
120
OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc=(41×32)/(28×19)=2.47
•
个案调查实例 1859年冬，德国医生Zenker诊治了一位“伤寒患者”。该患者为20岁 的女性，旅馆服务员，圣诞节发病，元旦即卧病不起，1月20日到医 院就诊，1周后不治身亡。
• 相对危险度 (relative risk, RR)：暴露组的发病率p1与非暴
露组p0的发病率之比，用于说明前者是后者的多少倍，常 用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大 小。 组别 试验组 发病 a(r1) 未发病 b 例数 n1 试验组的发生率（CER） p1=a/(a+b)= r1/ n1
合计
709
709
1418
OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc=(688×59)/(650×21)=2.97
肺癌病例对照研究吸烟史比较(男性) 吸烟史 吸烟 不吸烟 合计 病例 647 2 649 对照 622 27 649 合计 1269 29 1298
OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc=(647×27)/(622×2)=14.04
病因学研究常用统计学指标
•
因果相关性强度的指标
•
RR(前瞻性): RCT, cohort study
•
OR (回顾性）：case-control study
•
NNH (number needed to harm)
•
•
clinical importance
暴露多少研究对象可导致1例发病/发生1例不良反应所 需治疗的患者数
具有一定因果关系，但尚无充分依据能阐明其明
确的致病效应的因素；
•
表现为在群体中，由于某种因素或多种因素的存
在，使某种疾病的发病概率增高，一旦消除此因
素，则该病的发病概率下降。
•
病因学（etiology）：研究致病因素作用于人体， 在内外环境综合影响下，导致人体发病及其发病 机制的科学。
•
研究内容：用流行病学方法研究并验证危险因素 是否与疾病发生有因果关系，且评估因果联系的 强弱。例“吸烟与肺癌关系”
近端病因 （proximal cause）
病 因
中间病因 （intermediate cause）
远端病因 （distal cause）
根据不同病因所在病因链上的位置分类
疾 病
近端病因
中间病因 远端病因 - 合理膳食 - 少体力活动 - 吸烟 … - 高血压 - 高血糖 - 超重/肥胖 …
- 冠心病 - 糖尿病 - 肿瘤 …
有抑郁症3年，长期服用舍曲林50mg/d，入院的那个玩在 起床去卫生间过程中跌倒。
•
入院经X线检查，发现“左侧股骨颈嵌插性骨折”，进行 了内固定手术。
•
患者家属询问：患者骨折是否和长期服用舍曲林有关？即
患者这次骨折是否与服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
（SSRI）有关
• • •
P：老年抑郁患者 I：暴露因素- 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI） C：安慰剂或未使用5-羟色胺再摄取抑制剂（ SSRI）