中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
疼痛处理的目标
1 患者疼痛评分≤3分 2 24小时疼痛频率≤3次
目标
3 24小时内需要解救药物≤3次 4 消除患者对手术恐惧及焦虑情绪
5 术后患者尽早进行无痛功能锻炼 6 降低术后并发症
疼痛处理目标
国 外 睡眠时无痛
静息时无痛 活动时无痛
骨科病房的疼痛管理
主要内容
1、疼痛概述 2、疼痛为何要管理 3、疼痛如何管理 4、疼痛治疗原则 5、骨科护士在疼痛管理中的作用
疼痛的含义
疼痛包含痛觉和痛反应两重含义
痛觉：一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，受 人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响。表 现为痛苦、焦虑。
痛反应：是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理 变化，如呼吸急促、血压升高、出汗等。
疼痛病房管理规范
疼痛如何管理？
国外疼痛研究发生了两个根本转变
疼痛控制→疼痛管理 麻醉医师为主体→护士为主体
围手术期镇痛新理念
《骨科常见疼痛的处理专家建议》中提出： 重视健康宣教 选择合理评估 尽早治疗疼痛： 疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难，因此，
早期治疗疼痛十分必要。对于术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛， 即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗
以反复发作 通常与明确的损伤、炎症或
疾病有关
通常是损伤愈合后仍然持续 存在的疼痛
急、慢性疼痛的定义、区别
急性疼痛
具有保护作用
慢性疼痛
已被列为一种疾病
引起注意，加强检查和监 护
疼痛的意义
疼痛是一种警戒信号
表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤，通 过神经系统的调节，引起一系列防御反应，保护机体 避免伤害。
COX-2抑制剂
毒性作用-治疗剂量下消化道和肾毒性较轻 药物：塞来昔布，帕瑞昔布等。
疼痛如长期持续不止，便失去警戒意义，反而对机体 构成难以忍受的精神折磨，降低生活质量。
疼痛机制
外周
创伤 / 炎症
PLA2
IL-1β
诱导COX-2表达
前列腺素 外周伤害感受器敏感性
IL-6?
疼痛
中枢
病生理改变 (eg, 缺氧, 缺血) 或炎症刺激
诱导COX-2表达 前列腺素 中枢敏化
痛觉敏化
Samad TA et al. Nature. 2001;410:471-475. Smith CJ, Zhang Y, Koboldt CM, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1998; 95:13313-13318.
发出声音, 如悲啼，呻吟，哭泣或喊叫
无法移动, 戒备, 紧握或摩擦疼痛部位
僵硬或死板的动作 (如, 跛行, 胎儿般蜷缩, 或紧握床沿, 等)
疼痛的类型
病理学特征分类
伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛
疼痛的病程分类
急性疼痛 慢性疼痛
伤害感受性疼痛
伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺激引 起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关（骨骼肌肉、 皮肤或内脏）。
麻醉性镇痛药 非甾体类抗炎药（NSAIDS) 抗抑郁，抗焦虑 镇静催眠药 糖皮质激素 其他（曲马多）
NSAIDS药物
无耐受性 无依赖性 有“天花板”效应
用于轻度疼痛，中重度疼痛合并用药增强阿片类药物 作用
●这类止痛药不管多少种合用，超过一定剂量时，即使再加量也不能增加止痛的 效果，反而会明显增加毒副作用。一旦引起药物依赖，不但会越来越疼，而且 治疗也会越来越困难。
提倡多模式镇痛：联合应用作用机制不同的药物，发挥镇痛的
协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提 高对药物的耐受性、加快起效时间和延长镇痛时间
注重个体化镇痛：不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体
差异，因此镇痛方法应因人而异，不可套用固定的药物方案。个 体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果
快速康复理念
疼痛管理=快速康复？
当务之急 —解决疼
痛
“无痛病房”就是疼痛规范化管理病房，通过医/护/患 共同努力，将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内
疼痛评估
•每日按时评估疼痛 •记录疼痛评分
•>3分告知医生处理 Nhomakorabea治疗
•个体化、多模式、超前 镇痛
•关注疗效与安全性
病人教育
•教育患者和家人，能评估疼 痛，及时报告，配合治疗
神经病理性疼痛
神经病理性疼痛是指由累及躯体感觉系统的病损或疾 病所致的疼痛（2011年）。神经病理性疼痛通常定位 较差，但多较为稳定 ，（中枢和外周系统）
混合性疼痛（前两者并存）。
急、慢性疼痛的定义、区别
急性痛
慢性痛
最近产生并可能持续时间较 短的疼痛，常少于2个月，可
持续时间较长，超过3~6个月
慢性疼痛
心肌氧耗
水钠潴留
增加
深静脉栓塞 肺动脉栓塞
活动减少
术前患者关心的问题
“无痛”理念出现
1995年—美国疼痛学会—疼痛是第5大生命体征 2001年—亚太地区疼痛论坛—消除疼痛是患者的基本权利 2002年—第10届国际疼痛学会大会—慢性疼痛是一种疾病
“无痛”的希望
医生
如何
实现
患者
孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:2
疼痛－－手术无法回避的问题
疼痛 ➢外科手术是一个
的过程
➢ 术后疼痛影响到患者的满意度以及康复
疼痛为何要管理？
疼痛管理现状
疼痛治疗不充分带来的危害
围术疼期痛疼痛
内分泌反应 心功能影响 肺功能影响 术后高凝状态 胃肠道 外周或中枢敏化
水电解质 代谢异常
交感神经兴 奋性增强
肺不张 肺炎
促血栓形成
恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻
疼痛的生理信号
急性疼痛刺激交感神经系统，产生如下症状：
血压升高 (> 10% to 20% ) 脉率增加 呼吸浅快 皮肤苍白 发汗 瞳孔扩大
疼痛的行为表现
非语言表达疼痛的方式非常宽泛，面部表情 通常是最显而易见的，也可能是唯一的。常见 的行为表现有如下：
紧闭牙关，紧闭双眼（或者睁眼，眼神忧郁）， 或者表情痛苦
疼痛处理原则
三阶梯用药原则 按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节
疼痛治疗方法
PCA（患者自控镇痛泵） PCEA（硬膜外隙PCA）
Cocktail injection
肾上腺素(1:1000) 0.3ml
罗哌卡因
75mg
吗啡
5mg
得宝松
1ml
生理盐水
20ml
疼痛治疗的药物