• 2010年8月18日 奥施康定改为 年 月 日 奥施康定改为40mg/12h
2010年8月25日复查CT 好转 2010年8月30日-10月07日 Gemox方案维持二个周期 奥施康定改为20mg/12h • 2010年9月30日奥施康定改为 奥施康定改为 2010年10月29日复查CT好转 好转
口服 (60 分钟达峰) 分钟达峰)
口服5~15 mg即 口服 即 释硫酸吗啡或等 效药物
使用 阿片类药物
计算前24小 计算前24小 时所需口服总 量给予总量的 10-20% 10-
给药 60 分钟 后再评估 疗效和 副作用
疼痛评分 未变或增 加 疼痛评分 降至4~6 降至
剂量增加 50-100% 50-
• 计算有效控制疼痛所需服用的目前短效阿 片类药物的24小时总量。 24小时总量 片类药物的24小时总量。 20mg× (4个小时评估一次 个小时评估一次） 20mg×6=120mg (4个小时评估一次） • 当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定 24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定 时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿 片类药物来控制慢性持续性疼痛。 片类药物来控制慢性持续性疼痛。 • 将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的 给药次数平分，如用吗啡控释制剂每12 12小 给药次数平分，如用吗啡控释制剂每12小 时用药一次，即分为2 时用药一次，即分为2份 60mg， 12小时一次 60mg，每12小时一次 • 对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛， 对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛， 包括爆发痛或急性加重的疼痛、 包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或 体位相关的疼痛、 体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的 疼痛， 疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进 行治疗 5mg prn
疼痛的后续治疗
第二步治疗策略： 第二步治疗策略：
a.继续用美施康定，但加大剂量； b.换奥施康定，等剂量； c.换奥施康定，但加大剂量； d.换多瑞吉，重新滴定； e.换即时吗啡片，重新评估； f.换吗啡泵，持续滴注。

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第三步治疗策略？ 第三步治疗策略？
a.美施康定60mg/12h； b.奥施康定60mg/12h ； c.吗啡片20mg/6h； d.多瑞吉8.4mg/72h；

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关于受体的研究
受体类型 药 物
µ
+++ +++ +++ +++ + Ant
第二步治疗策略？ 第二步治疗策略？
a.继续用美施康定，但加大剂量； b.换奥施康定，等剂量； c.换奥施康定，但加大剂量； d.换多瑞吉，重新滴定； e.换即时吗啡片，重新滴定； f.换吗啡泵，持续滴注。

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根据上述步骤 进行止痛 止痛， 进行止痛，进 行肿瘤急症的 针对性治疗 ( 例如：手术、 例如：手术、 激素、放疗、 激素、放疗、 抗生素) 抗生素
疼痛强度评分
• 临床常用的量表为数字评分量表和分类量表 临床常用的量表为数字评分量表和分类量表 • 数字评分量表
口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 口述： 你有多痛？ 评估范围从0 (无痛) (痛到极点) 无痛 痛到极点 书写： 在描述你疼痛程度的数字上画圈。 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 无痛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 痛到极点
结果：奥施康定（羟考酮控释片）-60mg/12h
38% 62%
治疗过程与时间： 治疗过程与时间：
2010年7月16日（第一周期） Gem 1.0g/m2，D1，D8 L-OHP 80 mg/m2，D1，D8 2010年8月 10日（第二周期） Gem 1.0g/m2，D1，D8 L-OHP 80 mg/m2，D1，D8
如果2~3个剂量周 个剂量周 如果 期后疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全 面疼痛评估 给药60分钟后再评估 给药 分钟后再评估 随访24小时 随访 小时 计算24 计算 小时总量 转换成长效药物 计算24小时 计算 小时 总量的10%~20% 总量的
重复相同剂量
疼痛评分 降至0~3 降至
按需给予当前 有效剂量 给药2~3 小时 给药 后再评估以确 定有效剂量
• 分类量表： 分类量表：
“你有多痛？” 你有多痛？ 无 (0) 轻度 (1~3) 中度 (4~6) 重度 (7~10)
疼痛强度评分
面部表情疼痛分级量表
0
2Hale Waihona Puke 46810
这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛， 这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛， 从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重， 从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸 表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即） 表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即）
计算前24小 计算前24小 时所需总量， 时所需总量， 转换为等效的 静脉用总剂量， 静脉用总剂量， 给予总量的10给予总量的1020%
给药 15分钟 15分钟 后再评估 疗效和 副作用
疼痛评分 未变或增 加 疼痛评分 降至4~6 降至
剂量增加 50-100% 50-
如果2~3个剂量周 个剂量周 如果 期后疗效不佳j， 考虑改变策略或全 面疼痛评估 给药15分钟后再评估 给药 分钟后再评估
短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的策略短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的策略-1
疼痛评分 ≥4或 或 出现疼痛 急症的临 床征象
初始剂量
后续剂量
未使用 由医护人 阿片类药物
员进行静 脉注射 15分钟 （15分钟 达峰作用） 达峰作用） 或患者自 使用 控镇痛 阿片类药物
静脉给予2~5 静脉给予 mg硫酸吗啡或 硫酸吗啡或 等效药物
癌痛处理的最佳策略 -典型病例分享
病例介绍
• 李某某 女 55岁 • 2010年3月10日在安徽当地医院诊断胰头癌行保 留幽门胰十二指肠切除术+部分门静脉、肠系膜 上静脉切除。 • 术后未做任何治疗。 • 2010年6月初开始出现上中腹疼痛，放射到肩背 部，曾用过芬必得止痛，因症状加重，晚上影 响睡眠，在镇上卫生所给予吗啡10mg镇痛，用 法为随时。6月22日腹CT示肝门处原胰头部、 胰腺后方，腹主动脉根部见多发肿大淋巴结， 融合成团，肝左叶多发占位。 • 因疼痛控制不满意，再次到手术医院就诊，门 诊改用美施康定40mg Q12h，疼痛稍有缓解，但 夜间时有反复，甚至加重，转诊我院。 • 诊断：胰头癌术后腹腔淋巴结、肝脏转移
NCCN成人癌痛临床实践指南 NCCN成人癌痛临床实践指南 关键点
• 全面癌痛评估的目的—判断疼痛的病因和病理生理 全面癌痛评估的目的—判断疼痛的病因和 病因 机制（躯体性、内脏性或神经病理性） 机制（躯体性、内脏性或神经病理性） • 阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况 而定；尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的， 而定；尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛 稳定后改用缓释制剂； 稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的 首选途径 • 注重癌痛的综合治疗 注重癌痛的综合治疗 • 重视不良反应的预防和处理
无语言交流能力患者的疼痛评估
评估结果： 评估结果：
• 病因：胰头癌术后腹腔淋巴结 转移； • 部位：上中腹，放射到肩背部； • 性质：持续胀痛，偶有放电样 的锐痛； • 程度：数字评分7-8分（重度）； • 既往治疗：肌注吗啡10mg有效， 但持续时间只有3-4个小时；美 施康定40mg/12h，能减轻症状， 但仍有疼痛，对夜间突然疼痛 加重无法应对。
第一步治疗策略？ 第一步治疗策略？
a.增加吗啡剂量 b.增加美施康定剂量 c.换多瑞吉 d.换奥施康定 e.打化疗 f.局部放疗 g.停药，疼痛评估
无法回避的临床现实
疼痛的困扰
我们的思考
第一步治疗策略： 第一步治疗策略：
a.增加吗啡剂量 b.增加美施康定剂量 c.换多瑞吉 d.换奥施康定 e.打化疗 f.局部放疗 g.停药，疼痛评估 g.停药， 停药
κ
+ ++ + Ant
δ
+ + + +++ Ant
吗啡 羟考酮 芬太尼 美沙酮 派替定 纳洛酮
关于受体的研究
关于κ 关于κ受体的研究 受体,尤其是外周κ ① κ受体,尤其是外周κ受体与内脏痛关系密切 外周κ受体激动剂可有效止痛， ② 外周κ受体激动剂可有效止痛，特别是内脏 痛 受体激动剂不抑制肠蠕动， ③ κ受体激动剂不抑制肠蠕动， 不引起便秘
全面疼痛评估
与肿瘤急症无 关的疼痛
未使用 阿片类药 物的患者 使用 阿片类药 物的患者 预期会出现 疼痛的事件 或操作
见未使用阿片类药物 患者的疼痛治疗 疼痛评分1~3或 或 疼痛评分 疼痛评分4~10 疼痛评分 见临床操作相关 的疼痛与焦虑
病因 疼痛部位和性质
肿瘤急症相关的疼痛： 与肿瘤急症相关的疼痛： 的疼痛 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 急腹症) 内脏穿孔 (急腹症)
重复相同剂量
疼痛评分 降至0~3 降至
按需给予当前 有效剂量 给药2~3 小时 给药 后再评估以确 定有效剂量
疼痛的后续治疗
短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的策略短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的策略-2
疼痛评分 ≥4或 或 出现疼痛 急症的临 床征象
初始剂量
后续剂量
未使用 阿片类药物